Quelles pourraient-être les organisations professionnelles innovantes de télésanté ?

Nous étions habitués au 20ème siècle à la mobilité des usagers de la santé ou des patients vers les cabinets professionnels des médecins ou d'autres professionnels de santé pour avoir une consultation ou y recevoir des soins. Cela a contribué au développement des entreprises de transport sanitaire privées avec les fameux VSL (véhicules sanitaires légers) auxquels chaque citoyen avait droit quand il était malade, sur prescription médicale.

A la fin du siècle dernier, on a créé le concept de mobilité médicale, la "consultation médicale avancée" des praticiens hospitaliers dans les hôpitaux périphériques. Chaque semaine, plusieurs médecins spécialistes quittaient leur hôpital de rattachement pour aller consulter des patients dans un établissement de santé plus proche de leur domicile. Ce déplacement du médecin hospitalier évitait aux patients des longs trajets en VSL pour se rendre en consultation externe dans l'hôpital support du territoire.

Le décret du 23 mai 2019 a modifié l'article 85 du code de déontologie médicale qui interdisait aux médecins libéraux d'exercer dans un cabinet secondaire. Désormais, la médecine libérale peut s'exercer sur plusieurs sites au sein d'un territoire de santé. Comme pouvaient le faire les médecins hospitaliers depuis le début des années 90, les médecins en exercice libéral peuvent désormais se déplacer au sein d'un territoire dans plusieurs sites de consultation. (Journal officiel de la République française - N° 121 du 25 mai 2019 (legifrance.gouv.fr)

Il existe de nombreux cas d'usage de la télésanté où les déplacements des patients vers les cabinets des professionnels de santé peuvent être évités, le professionnel de santé médical ou paramédical jugeant la pertinence à réaliser à distance une consultation médicale (téléconsultation) ou un soin (télésoin). Ce fut particulièrement utile pendant la pandémie au coronavirus.(http://www.telemedaction.org/445512961)

Durant cette crise sanitaire inédite, les organisations professionnelles ont bougé, notamment pendant les confinements. Elles pourraient devenir pérennes à la fin d'une pandémie qui va encore durer plusieurs mois. (http://www.telemedaction.org/447529596).

Bien avant la pandémie, l'art.51 de la LFSS 2018 visait à expérimenter des organisations professionnelles innovantes financées de façon dérogatoire par rapport au droit commun de la sécurité sociale. L'organisation expérimentée doit réunir 4 critères : être innovante, réalisable, diffusable et efficiente (rapport qualité/prix). Le décret d'application du 23 mai 2018 a précisé les catégories d’expérimentation, la gouvernance du dispositif et les modalités de sélection des expérimentations. (https://www.legifrance.gouv.fr/download/file/ED_FQNh-zhkUqRj9PAsPiMXue6e00N38ALbR05J-d0I=/JOE_TEXTE

Les expérimentations retenues doivent permettre l’émergence d’organisations innovantes concourant à l’amélioration de la prise en charge et du parcours des patients, de l’efficience du système de santé et de l’accès aux soins. Ces expérimentations visent à optimiser le parcours de santé par une meilleure coordination, ainsi que la pertinence et la qualité de la prise en charge sanitaire, sociale ou médico-sociale, à développer les modes d’exercice coordonné en participant à la structuration des soins ambulatoires, à favoriser la présence de professionnels de santé dans les zones déficientes en offre de soins ou confrontées à des difficultés dans l’accès aux soins. Les grandes orientations sont définies par un conseil stratégique de l’innovation en santé mis en place par la Ministre Agnès Buzin le 5 avril 2018.

Nous décrivons dans ce billet, à titre d'exemple, quelques organisations innovantes en télésanté qui devraient être validées par les autorités sanitaires dans les prochaines années. 

La mobilité d'infirmiers et d'infirmières salariées dans les Ehpads pour développer les téléconsultations

Développer les téléconsultations dans les Ehpads faisait partie du programme prioritaire de télémédecine arrêté en Conseil des ministres le 9 juin 2011, priorité reprise en 2014 dans le cadre d'expérimentations "art.31" sur les téléconsultations dans le suivi des plaies chroniques en Ehpad ou au domicile, il faut reconnaître que ce cas d'usage de la télémédecine n'a pas eu le succès attendu, à part le programme Domoplaies lancé en Normandie (http://www.normand-esante.fr/services-de-telemedecine/teleconsultation/domoplaies/domoplaies,3023,3399.html) et en Occitanie (https://www.occitanie.ars.sante.fr/experimentations-innovantes-en-sante-domoplaies-le-premier-projet-regional-autorise-par-lars-en).

Les médecins traitants des résidents d'Ehpads ont rarement utilisé la téléconsultation. Certains médecins spécialistes l'ont développée, notamment les gériatres hospitaliers, les dermatologues libéraux et hospitaliers (suivi des plaies chroniques) et les psychiatres, mais ils se sont rapidement heurtés à l'indisponibilité des infirmiers et infirmières d'Ehpads pour accompagner les patients pendant la téléconsultation. Et ce n'est pas le financement accordé aux infirmières libérales pour leur temps d'assistance aux téléconsultations, à partir du 1er janvier 2020, qui a changé les choses. On l'a vu pendant la période du 1er confinement, le "boom" des téléconsultations en médecine libérale n'a pas profité aux résidents des Ehpads. (http://www.telemedaction.org/446181948)

D'où ce très intéressant art.51 mis en place dans l'Est de la France. Initialement fournisseur de solutions numériques de téléconsultation et de téléexpertise, la start-up est devenue avec l'art. 51 un établissement de santé "hors les murs" doté d'une équipe mobile d'infirmiers et d'infirmières salariés de l'établissement. L'équipe mobile intervient auprès d'une quinzaine d'Ehpad pour organiser les téléconsultations, en majorité spécialisées, et assister les patients pendant la téléconsultation. Cette expérimentation devrait se terminer en 2022-2023 et pourrait devenir un modèle de clinique mobile de télémédecine.

La mobilité des orthoptistes et les opticiens-lunetiers pour favoriser le dépistage des troubles visuels dans les établissements scolaires, médico-sociaux, dans les entreprises et dans les zones isolées.

Comme l'a révélé le rapport IGAS de 2019, "l’organisation des soins de la filière visuelle, avec ses quelque 5 000 ophtalmologistes, 8 000 orthoptistes et 37 000 opticiens-lunetiers, présente, malgré ses capacités réelles d’innovation, des caractéristiques encore peu satisfaisantes : les délais d’accès aux soins restent longs pour des troubles très répandus dans la population (les troubles de la vision touchent 35% des adolescents et 70% des adultes) avec, de manière singulière en Europe, un passage systématique par l’ophtalmologiste, même pour les troubles simples de la réfraction ; le dépistage demeure insuffisant et inégal ; la réforme des formations encore incomplète. »(https://www.igas.gouv.fr/IMG/pdf/2019-074r_-rapport-d.pdf

Le rapport énonce 7 domaines avec 28 propositions pragmatiques visant à raccourcir, à l’horizon de deux ou trois ans, les délais d’accès à la prescription de verres correcteurs et à moderniser les formations au niveau de la licence et du master, en cohérence avec l’évolution des métiers. Il suggère d'appliquer aux professions paramédicales de la filière visuelle, ce qui a été fait pour les infirmiers et infirmières en pratique avancée (IPA), c'est à dire proposer un niveau master (bac+5).

Le troisième domaine (propositions 10 à 15) concerne le développement du travail aidé, de l’équipe de soins pluri-professionnelle et de la télémédecineIl se décline en 5 propositions: 10) créer un protocole de coopération national « filière visuelle » sur la base des actuels protocoles de coopération et de certains protocoles organisationnels, 11) développer la prise en charge et le suivi au long cours par les orthoptistes des patients non pathologiques ou stabilisés, sous supervision médicale, conformément au décret de compétences, 12) fixer et élargir la liste des matériels d’exploration non invasifs utilisables par les opticiens-lunetiers et les orthoptistes, en autonomie et sous le contrôle des ophtalmologistes, 13) élargir la télé-expertise aux relations entre ophtalmologiste et orthoptiste et/ou opticien-lunetier, 14) accorder avec souplesse des dérogations pour les remplacements au cabinet principal des médecins qui consultent dans le cadre de leur cabinet secondaire et systématiquement pour les cabinets secondaires installés dans des zones sous-dotées, 15) lancer une réflexion prospective et partenariale sur l’impact des nouvelles technologies et de l’intelligence artificielle sur l’organisation et les parcours de soins.

Les IGAS suggèrent des innovations organisationnelles, comme "élargir le rôle des opticiens-lunetiers et des orthoptistes dans le dépistage et dans le traitement des troubles simples de la réfraction (pour le renouvellement ou l’adaptation des verres correcteurs) et, s’agissant des orthoptistes, sous supervision médicale, d’accroître leur rôle dans la prise en charge de patients dont la pathologie est stabilisée ; si les délais de prise de rendez-vous ne baissent pas significativement d’ici deux ans, la mission préconise d’autoriser la primo-prescription des verres correcteurs par les opticiens-lunetiers et les orthoptistes pour les jeunes adultes ayant une faible correction de la vision, comme cela se fait déjà dans d’autres pays européens".

Comme le rapport le recommande, la télémédecine, en particulier la téléexpertise, a sa place dans ces nouvelles organisations. Ainsi, ces paramédicaux pourraient soumettre leurs bilans visuels pour avis aux ophtalmologistes. Chez les personnes âgées et handicapées, notamment les résidents des établissements médico-sociaux, une certaine mobilité des paramédicaux de la filière visuelle pourrait être étudiée dans le cadre d'un art.51, afin d'évaluer l'impact d'une telle organisation innovante sur l'amélioration de la filière visuelle.

Des solutions de téléexpertise immédiate (synchrone) à la demande du médecin traitant pourraient améliorer la continuité des soins primaires.

L'échec de la téléexpertise différée (asynchrone) telle que décrite dans l'avenant 6 de la convention médicale est bien établi par les données de remboursement de l'Assurance maladie.( http://www.telemedaction.org/443565029) Cela ne signifie pas que la téléexpertise n'est pas pratiquée par les professionnels de santé médicaux, libéraux comme hospitaliers. Elle est réalisée depuis longtemps par téléphone, mais sans aucune rémunération, ni traçabilité.

La téléexpertise immédiate par téléphone répond rarement aux recommandations faites par la HAS en juin 2016. Il y a peu ou pas de compte-rendu de cet acte médical dans le dossier du patient, celui du médecin traitant requérant et celui du médecin spécialiste requis. De plus, le patient est rarement informé de cette démarche de téléexpertise qui le concerne alors qu'il devrait donner préalablement un consentement éclairé, comme pour tout acte médical.

Cet exercice de la téléexpertise par téléphone, lorsqu'elle ne respecte pas les droits des patients, est risqué sur le plan juridique. Il n'est pas certain que la couverture en responsabilité civile professionnelle, individuelle pour un médecin libéral ou de l'établissement pour un médecin salarié, serait assurée si un contentieux éventuel devait naître à la suite d’une pratique déviante de la téléexpertise.

Ce que révèle toutefois cette pratique déviante, c'est que le médecin traitant libéral préfère une téléexpertise immédiate à une téléexpertise différée, cette dernière étant probablement plus lourde à respecter et surtout peu rémunérée (http://www.telemedaction.org/446370112). Les autorités sanitaires prenant acte de cet échec en milieu libéral, viennent de confier aux établissements de santé la mission de répondre aux demandes de téléexpertises des médecins traitants dans le cadre de la pandémie Covid-19 (http://www.telemedaction.org/447769818). Le ministère de la santé recommande la téléexpertise synchrone par téléphone et demande aux ARS de l'organiser au sein des établissements de santé.

Cette organisation prise dans le cadre de la loi d'urgence sanitaire peut s'affranchir probablement des recommandations de la HAS de juin 2019. Mais ne serait-il pas utile de lancer une expérimentation art.51 sur la téléexpertise immédiate ? Elle nécessite des organisations professionnelles innovantes. Si la permanence hospitalière des soins pour un grand nombre de spécialités médicales et chirurgicales permet aux médecins traitants de ville de solliciter une téléexpertise auprès d'un spécialiste hospitalier, la solution proposée par le Ministère de la santé, celle d'un téléphone "dédié" par spécialité, n'est pas originale.

Un téléphone dédié, par spécialité, existe depuis longtemps dans les hôpitaux publics et privés, mais il n'a jamais fait la preuve d'une réelle efficacité. Il manque indiscutablement aujourd'hui une approche plus globale de la téléexpertise immédiate, qui réunirait à la fois une organisation professionnelle en réseau et une solution numérique, autre que le téléphone, qui régulerait l'accès au médecin spécialiste disponible au moment où le médecin traitant le demanderait. Cette solution numérique pourrait faire appel aux algorithmes de l'IAM. Mais la téléexpertise qui serait donnée par un algorithme devrait immédiatement avoir la "garantie humaine" d'un médecin, comme le demande la loi bioéthique.

La télésurveillance médicale au domicile des patients atteints de maladies chroniques nécessite des organisations professionnelles innovantes.

Malheureusement, le programme ETAPES, (http://www.telemedaction.org/432585384) qui visait surtout à expérimenter un modèle de financement préfigurateur du passage dans le droit commun en 2022, donne peu d'informations sur les organisations professionnelles mises en place. La partie du programme qui a le plus grand nombre de patients inclus est le télésuivi des patients ayant des troubles du rythme cardiaque et porteurs d'une prothèse cardiaque implantable (82% des 85 000 patients inclus au 1er décembre 2020), alors que les 4 autres maladies chroniques ne représentent que 18% (10,1% des patients avec insuffisance cardiaque, 3,6% avec Diabète, 1,1% avec insuffisance respiratoire, 0,6% avec insuffisance rénale dialysée et transplantée).

Cet important déséquilibre de recrutement entre les cinq pathologies chroniques initialement choisies rendra l'évaluation globale de l'expérimentation, prévue pour septembre 2021, plus difficile. Quelques informations seront cependant attendues : le nombre de patients qui aura atteint les cibles fixées par l'Assurance maladie pour la réduction des coûts de santé et le pourcentage qui l'aura éventuellement dépassée, l'impact de l'accompagnement thérapeutique sur l'adhésion des patients au télésuivi de leur maladie, la performance des dispositifs médicaux utilisés pour la télésurveillance.

Si le remboursement de la télésurveillance médicale passe dans le droit commun en 2022, il faudra certainement étudier des organisations professionnelles innovantes pour que cette pratique s'installe durablement dans notre système de santé.

En résumé, ces quelques exemples illustrent les trois domaines attendus pour lancer un art.51: une structuration pluriprofessionnelle des soins ambulatoires ou à domicile ainsi que la promotion des coopérations interprofessionnelles et de partages des compétences, une organisation favorisant l’articulation ou l’intégration des soins ambulatoires, des soins hospitaliers et des prises en charge dans le secteur médico-social, l’utilisation d’outils ou de services numériques favorisant ces organisations.

10 décembre 2020