Que nous apprend le deuxième rapport médico-économique de la HAS sur la télésurveillance médicale ?

Commandé par les autorités sanitaires pour éclairer la décision publique au terme de l'expérimentation financière ETAPES en septembre 2021, ce deuxième rapport de la HAS publié en décembre 2020 vient compléter le premier de juin 2013. Il s'appuie sur une revue de la littérature médicale sur la période 2013-2019.

La télésurveillance médicale est en France une pratique professionnelle qui s'appuie sur des services d'e-santé proposés par de nombreux fournisseurs industriels. Le programme ETAPES a donné l'occasion à ces fournisseurs de services de faire connaître leurs dispositifs médicaux et d'en évaluer la fiabilité et la sécurité.

Force est de reconnaître que le succès de ce programme expérimental de financement reste limité (http://www.telemedaction.org/447897302). Il existe d'importantes différences de recrutement des patients éligibles dans les cinq pathologies chroniques ciblées par le programme. Dès le lancement du programme en 2018, les autorités sanitaires ont saisi la HAS pour qu'un nouvel état des lieux médico-économique de la télésurveillance médicale soit réalisé afin "d’identifier les situations cliniques pour lesquelles son déploiement permettrait d’améliorer la qualité, la sécurité et l’efficience des prises en charge".

Les autorités ont besoin de connaître l'"état de l'art" de la télésurveillance médicale pour éclairer la décision qu'ils vont devoir prendre lors de la LFSS 2022. Normalement, à partir de 2022, la télésurveillance médicale devrait être la troisième pratique de télémédecine à être financée en France dans le droit commun de la sécurité sociale.

Que nous a appris le premier rapport de juillet 2013 sur la télésurveillance médicale ?

Ce rapport avait pour titre: "Efficience de la télémédecine : état des lieux de la littérature internationale et cadre d'évaluation". Il visait à accompagner le 2ème plan numérique de la France, un plan quinquennal de développement de la télémédecine (2012-2017), intitulé "la télésanté, un nouvel atout au service de notre bien-être".

https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2013-07/efficience_tlm_vf_2013-07-18_14-48-38_743.pdf 

Cinq priorités sanitaires avaient été arrêtées en Conseil des ministres le 11 juin 2011 : 1) le développement d'une permanence régionale ou territoriale en téléradiologie, 2) la mise en place du télé-AVC dans les services d'urgences pour l'usage de la thrombolyse dans les 4h qui suivent le début de l'AVC, 3) le développement de la téléconsultation dans les prisons pour améliorer l'accès aux soins des prisonniers (psychiatrie, dermatologie), 4) le développement de la télésurveillance médicale au domicile des patients atteints de maladies chroniques (insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire, diabète, insuffisance rénale) et 5) le développement des téléconsultations dans les établissements médico-sociaux, dont les EHPADs. (http://www.telemedaction.org/445048919)

La revue de la littérature internationale fut difficile à interpréter, car les auteurs du rapport ont dû retraduire en pratiques françaises des études étrangères qui pouvaient correspondre aux définitions françaises des actes de télémédecine dans le décret du 10 octobre 2010. La méthodologie des études internationales était par ailleurs de faible qualité. Elles manquaient souvent d'homogénéité. Pour la prise en charge des maladies chroniques au domicile (4ème priorité) par télésurveillance médicale, les auteurs ne retrouvaient dans la littérature internationale que 10 études donnant des évaluations économiques. Ces études ne permettaient pas de dégager des éléments de conclusion.

A la même époque fut lancée en Europe la méthode d'évaluation MAST (model for assessment of telemedicine applications).

Nous avons à plusieurs reprises rapporté sur ce site les désillusions de grandes études européennes sur la télésurveillance médicale des maladies chroniques, lesquelles s'étaient inspirées de la méthode MAST, notamment pour l'étude Renewing Health (http://www.telemedaction.org/429367907) (http://www.telemedaction.org/425454352) L'étude anglaise Whole System Demonstrator et l'étude européenne Renewing Health ont conclu à l'absence d'efficience de la télésurveillance médicale chez les patients atteints de maladies chroniques (diabète, insuffisance cardiaque, BPCO). Le coût était supérieur chez les patients télésuivis sans qu'un impact clinique significatif ait été constaté. Le seul avantage pour les patients bénéficiant de la télésurveillance médicale était une tendance à l'amélioration de leur qualité de vie. 

Huit essais étaient engagés en 2016 en France pour évaluer l'impact médico-économique de la télémédecine. Les résultats n'ont pas encore été publiés et n'ont pas pu être pris en compte dans le dernier rapport de la HAS, lequel n'a pu retenir qu'une seule étude française publiée.

Charrier NZarca KDurand-Zaleski ICalinaud CARS Ile de France telemedicine group. Efficacy and cost effectiveness of telemedicine for improving access to care in the Paris region: study protocols for eight trials. BMC Health Serv Res. 2016 Feb 8;16(1):45. doi: 10.1186/s12913-016-1281-1

Une table ronde organisée lors des Ateliers de Giens 2019 tire les premières leçons de l'expérimentation ETAPES et propose un nouveau modèle organisationnel et de financement.

Cette table ronde a réuni plusieurs représentants industriels des dispositifs médicaux, notamment du SNITEM, avec quelques représentants d'ARS et de la DGOS. Comme cela est régulièrement rappelé lors des journées annuelles de Giens, les participants aux ateliers font des propositions qui ne préjugent pas de la position de leur organisme de tutelle. Les participants à cet atelier, tirant les leçons du programme ETAPES et s'appuyant sur les articles de méthode ( MAST) et les études d'impacts publiées dans la littérature, font 9 recommandations intéressantes. Il ne peut être question dans ce billet de commenter chacune des recommandations.

Dans l'expérimentation financière actuelle, (voir l'image du billet tirée de la l'article du Groupe de Giens) trois acteurs sont rémunérés au forfait annuel par patient : le prescripteur de la télésurveillance médicale qui ne peut être qu'un professionnel médical assumant la responsabilité contractuelle de cette pratique par l'obligation qu'il a d'informer le patient sur ses bénéfices et ses risques avant de recueillir le consentement, le professionnel de santé qui assure l'accompagnement thérapeutique sur prescription du médecin, sorte de préfiguration d'un télésoin, le fournisseur industriel du DM qui assume la responsabilité sans faute en matière de fiabilité et de sécurité du service fourni.  

Les recommandations du groupe de Giens diffèrent de l'expérimentation en cours sur plusieurs points. Tout d'abord, au lieu des trois forfaits actuels, le groupe propose deux forfaits : celui de la télésurveillance médicale regroupant le forfait du médecin prescripteur et celui du professionnel de santé qui assure l'accompagnement thérapeutique, et celui du  fournisseur de DM, en créant plusieurs lignes LPP génériques par pathologie. L'interopérabilité des DM avec l'environnement numérique est un prérequis. Ensuite, le groupe préconise une gradation du forfait de télésurveillance médicale qui permettrait une certaine agilité et progressivité dans sa mise en place, toutes les situations cliniques ne relevant pas obligatoirement d'un accompagnement thérapeutique, la gradation du forfait prenant en compte aussi le niveau organisationnel nécessaire pour gérer les alertes et la complexité d'une situation clinique. Enfin, les auteurs reconnaissent la nécessité d'accompagner le déploiement de la télésurveillance médicale par la formation, l'information et la communication. Ils plébiscitent l'organisation pluriprofessionnelle en y impliquant les IPA.  

Télésurveillance et expérimentations ETAPES. Quelle pérennité après 2021 : quel modèle organisationnel et financement ? | Elsevier Enhanced Reader

Plusieurs questions se posent à la lecture de ces recommandations du groupe de Giens. En maintenant la télésurveillance médicale par pathologie, ces propositions ne favorisent-elles pas l'implication quasi exclusive des médecins spécialistes, notamment hospitaliers, au détriment des médecins traitants libéraux de soin primaire ? L'avenir n'est-elle pas plutôt dans des DM "polyvalents" de télésurveillance médicale à la portée des médecins traitants, le spécialiste intervenant en support par téléexpertise ? Le cadre juridique des responsabilités habituelles portées par les professionnels de santé libéraux, médecins et autres professions de santé, ne devient-il pas trop imprécis, le modèle proposé convenant mieux au cadre juridique des professionnels salariés d'établissements de santé qu'aux professionnels libéraux ?

Que nous apprend le dernier rapport de la HAS sur la télésurveillance médicale ?

Ce rapport fait un état des lieux de la télésurveillance médicale à travers la littérature médicale internationale de 2013 à 2019. 

Les résultats des évaluations coût-résultats retenues dans ce nouveau rapport mettent en évidence une tendance positive de la télésurveillance en termes d’efficience par rapport au suivi habituel, sans pouvoir cependant identifier précisément les situations cliniques ou les populations concernées. Il n'est pas non plus possible de proposer une classification des pratiques de télésurveillance identifiées comme efficientes.

Sur la base de ce constat, et avec toute la prudence qui s’impose dans l’interprétation des résultats de la littérature, la HAS considère que la généralisation des résultats observés peut être envisagée. Le rapport estime que la télésurveillance peut être considérée comme un levier d’action permettant d’améliorer l’organisation des soins et de diminuer les dépenses de prise en charge.

La HAS insiste ensuite sur plusieurs pointsLa télésurveillance doit répondre à un besoin, à une volonté d’échanges, et vise à changer les comportements. Elle a pour objectif d’améliorer la coordination des soins par l’usage d’un dispositif numérique qui doit pouvoir intégrer l’ensemble des acteurs, les logiques de parcours de soins et le suivi de plusieurs pathologies. Elle nécessite des changements dans l’organisation des soins, de nouvelles missions pour les professionnels, en particulier pour l’équipe infirmier dont le rôle est majeur à toutes les étapes de la prise en charge.

La HAS souligne l’importance des aspects éthiques de la numérisation du secteur de la santé qui ne doivent pas être négligés, en particulier, le risque de recréer des inégalités d’accès aux soins ou de formes de sélection d’un point de vue géographique (déserts numériques), mais aussi socio-économique et culturel lié à la fracture numérique de plus en plus perceptible. "L’impact organisationnel de la télésurveillance, l’intrusion dans la vie des patients, la déshumanisation de la relation médecin-patient, les craintes liées à l’utilisation des données de santé sont autant de facteurs à prendre en considération en termes d’acceptabilité et d’adhésion des patients."

La HAS recommande enfin la mise en place d’un observatoire des projets de télésurveillance conduits sur le territoire français permettant d’avoir une visibilité concernant le nombre de patients concernés et la zone géographique, les solutions techniques utilisées, l’organisation de la télésurveillance, les évaluations conduites (cliniques, médico-économiques, évaluation des usages, de la satisfaction, étude de coût), mais aussi toute autre étude dans le domaine de la sociologie des organisations, des sciences de gestion, des études de process et d’implémentation.

https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2020-12/rapport_evaluation_telesurveillance.pdf 

3 février 2021