Les cas d'usage de la télémédecine en ophtalmologie à la demande du médecin traitant

L’OMS estime à 420 millions le nombre de personnes dans le monde qui sont atteints de pathologies de la rétine : rétinopathie diabétique, dégénération maculaire liée à l’âge (DMLA), glaucome. Ces pathologies augmenteront de 25 % dans les dix prochaines années avec l’allongement de la durée de vie des populations. On estime à près de 600 millions de personnes, la population atteinte de diabète .

Pour faire face à toutes ces pathologies visuelles, le nombre d’ophtalmologistes est insuffisant et ce n’est pas l’augmentation attendue de 2 % dans les vingt-cinq prochaines années qui suffira à appréhender toute la demande en soins visuels. C’est la raison pour laquelle le dépistage de ces pathologies visuelles devrait être confié à moyen terme aux algorithmes de l’intelligence artificielle (IAM), afin de libérer du temps ophtalmologique et que les médecins ophtalmologistes ne se consacrent qu'aux patients qui relèvent de soins visuels spécialisés. La télémédecine et le télésoin avec les algorithmes de l'IA peuvent contribuer à des organisations professionnelles plus performantes, en particulier dans les spécialités d'exercice libéral qui ne peuvent plus prendre de nouveaux patients. L'ophtalmologie en fait partie. (http://www.telemedaction.org/443261300)

Considérée depuis 2004 comme une spécialité "hors parcours du soin primaire" coordonné par le médecin généraliste traitant, tout citoyen français peut, en théorie, s'adresser directement à un ophtalmologiste sans passer par le médecin traitant. La réalité est tout autre, les ophtalmologistes prenant de moins en moins directement de nouveaux patients.

Collaborant désormais avec des orthoptistes, les ophtalmologistes souhaitent que les patients soient d'abord vus en consultation à la demande d'un médecin traitant par un professionnel de santé non médical de la filière de soins visuels. Après le rapport de Pouvourville de 2002, celui de D. Voynet Igas de juillet 2015 (https://www.igas.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport_2015-008R_Filiere_visuelle_.pdf), un nouveau rapport Igas de septembre 2020 fait des propositions pour restructurer la  filière de soins visuels (https://www.igas.gouv.fr/IMG/pdf/2019-074r_-rapport-d.pdf). Il n'est pas question dans ce billet de résumer ce rapport de 109 pages. Ce dernier suggère plusieurs recommandations qui pourraient avoir un impact à court terme (2 à 3 ans). (https://www.igas.gouv.fr/IMG/pdf/2019-074r_-rapport-d.pdf)

Parmi ces 28 recommandations, le chapitre consacré au "développement du travail aidé, de l'équipe de soins pluri-professionnelle et de la télémédecine" comporte plusieurs recommandations intéressantes : créer un protocole de coopération national filière visuelle (10ème), développer la prise en charge et le suivi au long cours par les orthoptistes des patients non pathologiques ou stabilisés, sous supervision médicale, conformément au décret de compétences (11ème)fixer et élargir la liste des matériels d’exploration non invasifs utilisables par les opticiens-lunetiers et les orthoptistes, en autonomie et sous le contrôle des ophtalmologistes (12ème), élargir la téléexpertise aux relations entre ophtalmologiste et orthoptiste et/ou opticien-lunetier (13ème), lancer une réflexion prospective et partenariale sur l’impact des nouvelles technologies et de l’intelligence artificielle sur l’organisation et les parcours de soins (15ème).

Dans la situation critique où se trouve la filière de soins visuels, le rôle du médecin traitant de soin primaire peut aussi réapparaître grâce à la téléexpertise. C'est l'objet de ce billet consacré aux cas d'usage de la télémédecine en ophtalmologie à la demande du médecin traitant.

Télé-expertise synchrone de recours en ophtalmologie à la demande du médecin traitant dans une situation d’urgence visuelle.

Dans certaines situations visuelles aiguës (baisse brutale unilatérale de la vision, amputation du champ visuel, douleur oculaire violente, vision soudainement déformée, vision double), un patient doit consulter en urgence un ophtalmologiste. Les patients chercheront un avis médical immédiat, le plus souvent auprès d'un médecin généraliste. Le patient peut aussi se rendre aux urgences hospitalières et attendre que l’ophtalmologiste de la permanence des soins hospitalière (PDS) vienne l'examiner.

D’autres solutions sont possibles passant par une télé-expertise synchrone ou immédiate. Le patient peut consulter au sein de son territoire de santé un médecin de soin primaire, le médecin traitant ou un autre identifié par la CPTS du territoire, si le médecin traitant ne peut le recevoir, et obtenir une téléexpertise immédiate d'un ophtalmologiste.

La téléexpertise synchrone de recours en ophtalmologie consiste à obtenir un avis spécialisé immédiat à partir de la description des symptômes, grâce à une organisation professionnelle qui assure une PDS dans cette spécialité. Des offres de solutions numériques qui intègrent l’accès immédiat à un spécialiste faisant partie d'une organisation en réseau de spécialistes commencent à apparaître. On peut souhaiter que parmi les plateformes qui seront accessibles par l'Espace Numérique Santé, certaines soient consacrées à la téléexpertise immédiate pour les spécialités, à laquelle tout médecin traitant ou autres professionnels de santé pourra accéder.

Une organisation pluriprofessionnelle en réseau au niveau d'un territoire ou d'une région est nécessaire. Elle nécessite la mutualisation des moyens médicaux des secteurs privé et public. Elle s'appuie sur des plages de disponibilité déclarées dans un agenda auquel le médecin requérant a accès. Les solutions numériques existent. Le modèle économique est à créer. Le service médical rendu aux patients par la téléexpertise immédiate repose sur cette organisation professionnelle innovante. Elle mérite d'être évaluée dans le cadre d'un art.51. (http://www.telemedaction.org/447931078) (http://www.telemedaction.org/448344308)

Lorsque la téléexpertise sera également accessible aux pharmaciens, infirmiers, orthoptistes, opticiens-lunetiers, etc. (http://www.telemedaction.org/448060112), probablement à partir de 2021, ces professionnels pourront aussi contribuer à des cas d'usage de téléexpertise immédiate dans plusieurs spécialités médicales, dont l'ophtalmologie (recommandation 13 du rapport Igas).

Téléexpertise asynchrone à la demande du médecin traitant dans le suivi d'un patient diabétique de type 2.

Le rapport Igas de 2020 prévoit d'étendre la téléexpertise entre ophtalmologiste, orthoptiste et opticien-lunetier. Dans l'état actuel des textes, il s'agira de téléexpertise asynchrone par messagerie sécurisée. Elle devrait rendre plus agile la filière de soins visuels.

On peut également inclure le médecin traitant de soin primaire, en particulier pour le suivi des quelque 4 millions de patients atteints d'un diabète de type 2. Eu égard à la démographie médicale actuelle en diabétologie, il est impossible de proposer à un patient diabétique de type 2 un suivi annuel par un médecin diabétologue. (http://www.telemedaction.org/447137984) Les 2000 diabétologues français, dont une grande majorité est salariée de l'hôpital public, se consacrent essentiellement au suivi des patients qui ont un diabète de type 1 ou un type 2 complexe. Les IPA spécialisés dans le suivi des maladies chroniques pourront contribuer à ce suivi.

Comme l'orthoptiste ou l'opticien-lunetier pourra recourir à la téléexpertise avec l'ophtalmologiste, le médecin généraliste traitant doit également pouvoir y recourir, en particulier dans le cadre des complications visuelles du diabète de type 2. La téléexpertise ophtalmologique à la demande du médecin traitant doit ainsi améliorer le parcours de soins visuels. On peut regretter que le rapport Igas de 2020 ne l'ait pas envisagé.

En résumé, la téléexpertise est certainement la pratique de la télémédecine qui peut améliorer les parcours de soins dans les spécialités dont l'accès devient de plus en plus difficile et dont fait partie l'ophtalmologie. La vision de 2004 qui considérait que tout citoyen pouvait consulter directement certains spécialistes, dont l'ophtalmologiste, sans passer par le médecin généraliste n'est plus possible depuis plusieurs années. Grâce à l'usage de la téléexpertise, le médecin traitant retrouve une place essentielle dans la filière de soins visuels, à côté de l'orthoptiste et de l'opticien-lunetier.

L'image de ce billet est la couverture d'un nouveau livre à paraître le 7 avril 2021 aux éditions Elsevier sur les cas d'usage de la télémédecine et du télésoin dans les différentes spécialités médicales et de soins. Il est destiné aux étudiants en santé qui devront acquérir une compétence dans l'usage du numérique en santé au cours de leurs études. Ils découvriront les nombreux cas d'usage de la télémédecine et du télésoin au 21ème siècle.

14 mars 2021