La téléexpertise est une pratique légale et réglementaire, mais est-elle toujours éthique ?

Nous poursuivons notre réflexion sur l'éthique des pratiques de télémédecine. Nous traitons dans ce nouveau billet de l'éthique des pratiques de téléexpertise.

Alors que l'usage de la téléconsultation a explosé pendant la pandémie à la Covid-19, avec des pratiques professionnelles qui parfois interrogent sur le plan éthique (http://www.telemedaction.org/449098323), la téléexpertise (TE), telle que définie par l'article 6 de la Convention médicale, a été peu utilisée par les professionnels de santé libéraux depuis son remboursement par l'Assurance maladie (AMO) en février 2019, en particulier pendant les périodes de confinement dues à la pandémie Covid-19 où elle aurait pu se développer.

Cela ne signifie pas que la TE n'est pas pratiquée par les médecins. Sur la base d'une enquête récente, on estime à environ 60 millions le nombre de TE réalisé par téléphone chaque année par les médecins traitants auprès de médecins spécialistes. (http://www.telemedaction.org/449127536)

Comme la téléconsultation, la TE a un cadre réglementaire assorti de recommandations de la HAS. Le lecteur pourra se référer aux précédents billets pour connaître l'historique juridique de la TE en France. (http://www.telemedaction.org/423820531) (http://www.telemedaction.org/446370112

Cette pratique de TE par téléphone est "clandestine" depuis de nombreuses années et non rémunérée par l'AMO (http://www.telemedaction.org/449127536). Est-elle toujours éthique ou pourrait-elle être plus éthique si elle respectait le cadre réglementaire et les recommandations de la HAS ? Comme nous l'avons rappelé dans le précédent billet, l'éthique médicale a comme fondement la réflexion du professionnel de santé sur le "bien agir" afin d'offrir le meilleur service médical aux patients.

Le code de déontologie médicale est-il toujours respecté dans la pratique actuelle de TE ?

Consulter un tiers compétent lorsque la situation clinique d'un patient l'impose, c'est à dire lorsque celle-ci est hors de son champ de compétence, est une obligation déontologique pour tout médecin, rappelée dans l'art. 4127-32 du code de la santé publique : "dès lors qu’il a accepté de répondre à une demande, le médecin s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s’il y a lieu, à l’aide de tiers compétents" et l'art.4127-33 du CSP : "le médecin doit toujours élaborer son diagnostic avec le plus grand soin, en y consacrant le temps nécessaire, en s’aidant dans toute la mesure du possible des méthodes scientifiques les mieux adaptées et, s’il y a lieu, de concours appropriés."

Le code de déontologie médicale est un décret en Conseil d'Etat. Il crée des obligations dans l'exercice médical. Il est transcrit dans la partie réglementaire du CSP. Il existe des jurisprudences condamnant des médecins qui n'ont pas respecté cette obligation de recourir à un tiers compétent lorsqu'ils étaient confrontés à une situation clinique dépassant leur champ de compétence et que ce non-recours au tiers compétent a créé un préjudice à des patients.(http://www.telemedaction.org/437082375)

Ne pas respecter le code de déontologique est une faute médicale qui peut être sanctionnée par le juge si la victime porte plainte. En matière de faute médicale, le juge distingue la faute technique, plus rare car difficile à démontrer, l'exercice médical relevant d'une obligation de moyens qui respecte les données acquises de la science, de la faute éthique qui relève de l'obligation de respecter les droits des personnes,

Si le droit d'un patient à être informé par le médecin est une obligation légale depuis la loi Kouchner du 4 mars 2002, le droit à être orienté, si nécessaire, par le médecin qui l'a pris en charge vers un autre médecin plus compétent, est une obligation réglementaire. Le non-respect du code de déontologie médicale est donc considéré comme une faute qui peut être sanctionnée en cas de préjudice.

La TE doit-elle respecter le cadre réglementaire et les recommandations de la HAS pour être une pratique éthique ?

Les pratiques actuelles de TE, que nous qualifions de "clandestines" car non connues par l'AMO, en particulier dans le secteur libéral, peuvent ne pas respecter le cadre réglementaire et les recommandations de la HAS.

Reconnaissons que dans la pratique actuelle de la TE, les articles R.4127-32 et R.4127-33 du CSP sont respectés : le médecin traitant fait appel à un tiers compétent, un médecin spécialiste, lorsqu'il a besoin d'un avis complémentaire pour assurer la continuité des soins à ses patients. Mais informe-t-il toujours préalablement le patient concerné par cette demande d'avis auprès d'un médecin spécialiste ?

S'il n'informe pas préalablement son patient de cette demande d'avis auprès d'un spécialiste, il commet une faute par violation de l'art.4127-35 du CSP. L'information d'un patient est une obligation légale depuis 2002 et ne pas la respecter est considéré par le juge français comme une faute éthique. Une jurisprudence de 2010 a clairement reconnu comme faute médicale le fait que le seul préjudice porté à un patient avait été de ne pas l'avoir informé avant la réalisation d'un acte médical. 

Le respect du décret de télémédecine du 13 septembre 2018 et des bonnes pratiques de TE recommandées par la HAS en juin 2019, permet-il d'éviter la faute éthique ? 

Le décret de télémédecine précise à l'art.R.6316-2 que "les actes de télémédecine sont réalisés avec le consentement libre et éclairé de la personne, en application notamment des dispositions des articles L. 1111-2 et L. 1111-4." (articles relatifs aux droits des patients)

Le professionnel de santé a le devoir d'informer le patient, car ce dernier peut s'opposer à la TE ou au choix du médecin expert, comme le rappelle le deuxième paragraphe de ce même article : "les professionnels participant à un acte de télémédecine peuvent, sauf opposition de la personne dûment informée, échanger des informations relatives à cette personne, notamment par le biais des technologies de l'information et de la communication."

Les recommandations de la HAS (https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2019-07/guide_teleconsultation_et_teleexpertise.pdf) rappellent que l’information du patient doit porter sur l’intérêt que présente la téléexpertise, sur l’intégration de l’acte dans son parcours de santé, sur les modalités pratiques de réalisation de la téléexpertise, sur la possibilité de refuser la téléexpertise et les alternatives possibles, sur le respect de la confidentialité, sur le traitement des données à caractère personnel, sur les mesures pour assurer la protection et sécurité des données de santé, sur le coût et le reste à charge.

Le recueil du consentement (écrit ou oral) libre et éclairé du patient ou, le cas échéant, de son représentant légal, est réalisé et tracé dans le dossier du patient. Le consentement doit être recueilli pour l'acte médical et l'acte à distance via les technologies de l'information et de la communication (TICs).

L'extension de la TE aux pharmaciens et à certaines professions d'auxiliaire médical en 2021 élargit la réflexion éthique. 

Les pouvoirs publics ont annoncé l'extension des pratiques de TE en 2021 aux professionnels paramédicaux, comme les pharmaciens, les infirmiers, les orthoptistes, les masseurs-kinésithérapeutes, entre autres, (http://www.telemedaction.org/449008518). La réflexion éthique sur cette pratique va donc s'étendre à d'autres professionnels de santé et enrichir la coopération pluriprofessionnelle. Comme pour les professions médicales, cette réflexion éthique doit s'appuyer sur le respect des droits des personnes malades. Ils sont rappelés dans le code de déontologie propre à chaque profession de santé.

Pour les pharmaciens, plusieurs articles du code de déontologie rappellent le respect du secret professionnel, le devoir de mise à jour des connaissances professionnelles, le devoir d'information des personnes et leur consentement avant un entretien pharmaceutique, le devoir de confraternité avec les autres professionnels de santé, etc. La démarche éthique qui s'appliquera à la TE pharmaceutique sera celle recommandée pour le télésoin pharmaceutique. ( http://www.telemedaction.org/444440189)

Pour les infirmiers et infirmières libérales et salariés, on retrouve les mêmes obligations déontologiques vis à vis des patients (art.R.4312-10 à R.4312-24). Elles concernent en particulier "l'obligation d'agir en toutes circonstances dans l'intérêt des patients ", "l'obligation d'apporter son concours en toutes circonstances", "l'obligation d'assurer la continuité des soins", l'obligation d'informer toute personne sur son état de santé dans le respect de ses compétences professionnelles", l'obligation de recueillir le consentement de la personne avant tout acte infirmier", etc.

Pour les masseurs-kinésithérapeutes (MKT), le code de déontologie rappelle également dans ses articles R.4321-54 à R.4321-61 que le MKT doit "respecter en toutes circonstances les principes de moralité, de probité et de responsabilité", "respecter le secret professionnel institué dans l'intérêt des patients", "respecter l'information et le consentement des patients", etc.

D'autres professions paramédicales ont demandé l'autorisation de pratiquer la TE avec les professionnels médicaux, et au sein même de la profession. En l'absence de code de déontologie spécifique à chacune des 17 professions d'auxiliaire médical, tout professionnel de santé est tenu de respecter les droits de la personne dans l'exercice de sa profession.

En résumé, la pratique de la TE, comme des autres pratiques à distance, relève indiscutablement d'une réflexion éthique pour chaque professionnel de santé médical et paramédical. Reconnaître ses limites de compétence pour faire appel à un tiers plus compétent dans l'intérêt des patients est une démarche éthique. Elle n'est pas suffisante si le patient n'est pas associé à cette démarche. Chaque professionnel de santé doit agir dans l'intérêt des patients qu'il prend en charge afin de leur fournir le meilleur service rendu possible. Le cadre réglementaire, dont font partie les différents codes de déontologie, et les recommandations de la HAS ne peuvent qu'aider le professionnel de santé à avoir une démarche éthique.

Si les pouvoirs publics ont engagé une réflexion éthique dans la mise en oeuvre des services socles d'e-santé, essentiellement à l'intention des fournisseurs industrielles de ces services, (http://www.telemedaction.org/445048919), on peut regretter que la même réflexion ne soit pas encore initiée par les autorités sanitaires pour revoir tous les codes de déontologie, et pas seulement celui des médecins. Il faudra probablement le faire si la TE est étendue aux pharmaciens et aux professions d'auxiliaire médical.

1er mai 2021

Le prochain billet sera consacré à l'approche éthique de la télésurveillance médicale.