Comment les pharmaciens d'officine s'impliquent-ils dans les offres de téléconsultation au sein d'un territoire de santé ? L'exemple de Télépharm dans l'Orne.

La région de Basse-Normandie fut pionnière en France dans les applications de télémédecine dès le milieu des années 2000, en particulier sur la télésuivi clinique à domicile (SCAD) des patients en insuffisance cardiaque. Elle fut également pionnière au début des années 2010 dans le télésuivi des plaies chroniques (projet Telap) que conduisit le regretté Jean-Pierre Blanchère (http://www.telemedaction.org/444867454). Sous l'impulsion d'une ARS et d'un GCS e-santé dynamiques (Normand'e-santé), de nombreux projets de télémédecine voient le jour, en s'appuyant sur un pôle universitaire de télémédecine au CHU de Caen.

Région particulièrement touchée par la baisse de la densité médicale, beaucoup d'initiatives fleurissent pour améliorer le parcours de soins territorial de la population normande. Les pharmaciennes et pharmaciens d'officine de l'Orne se sont engagé(e)s dans ces organisations nouvelles de télémédecine avec l'appui de l'ARS, de Normand'esanté qui promeut la plateforme Therap'e et de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de l'Orne. Nous rapportons ici le projet pilote de Télépharm qui développe une offre de téléconsultation de territoire via les pharmacies de proximité (image du billet).

L'officine, un îlot de santé au sein d'un territoire ayant une basse densité en médecins

La profession pharmaceutique le dit depuis longtemps, l'officine est le lieu où arrivent de nombreuses demandes de soin primaire lorsque le citoyen n'a pas (encore) de médecin traitant ou qu'il l'a perdu au moment d'un départ en retraite sans avoir pu en retrouver un nouveau ou tout simplement parce que son médecin traitant n'est pas disponible pour un soin non programmé. 

Dans un territoire qui ne dispose pas encore de CPTS, des pharmaciens d'officine du département de l'Orne se regroupent avec quelques médecins de soin primaire au sein d'une Association loi 1901 (Télépharm) pour réaliser lune étude pilote dont le but est de développer la téléconsultation en officine en conformité avec l'avenant 15 de la Convention nationale pharmaceutique publié dans un arrêté ministériel du 2 septembre 2019. Cette étude pilote répond à l'appel d'offre de l'ARS de Normandie de 2019 : "Déploiement des usages de la télémédecine en Normandie"

L'ambition de ce groupe de professionnels de santé est claire : trouver et organiser du temps médical dans un contexte de sous-densité en médecins, proposer des solutions permettant de réduire les inégalités d'accès aux soins en respectant le parcours de soin coordonné. Cette association vise à créer des téléconsultations en pharmacie respectant les différences compétences professionnelles et en s'appuyant sur le maillage géographique des pharmacies dans l'Orne. L'outil utiiisé pour ces téléconsultations est Therap-e web,  plateforme dédiée à la téléconsultation accessible sur le portail régional "Normand'e-santé"(Nes)

Le projet de téléconsultation en pharmacie repose sur un constat et un besoin partagés avec les autorités sanitaires régionales

Une densité médicale au niveau de l'Orne de 141/100 000 hab., inférieure à la moyenne nationale (155/100 000 hab.). Douze pour cent des patients de l'Orne qui sont en ALD n'ont pas ou plus de médecin traitant. Les acteurs de santé de ce territoire soulignent les limites des solutions existantes : rupture du parcours coordonné, peu d'usage du DMP, connexion numérique souvent insuffisante au domicile de nombreux patients. Au désert médical s'associe le désert numérique. L'officine est non seulement un "ilot de santé", mais aussi un "ilot numérique" pour développer la téléconsultation médicale en pharmacie.(http://www.telemedaction.org/441345936)

La population de l'Orne en 2019 est de 279 755 hab. Alors que la population jeune âgée de moins 45 ans est déclinante depuis 2007, à l'inverse, la population âgée de 65 ans et plus ne cesse de progresser (Insee 2020). 

Au 1er janvier 2019, on recensait 161 médecins généralistes dans l'Orne (données du CDOM61), dont la moitié est âgée de plus de 60 ans. Pour lutter contre la désertification médicale de ce territoire, le CDOM61 finance depuis 2004 une société de recrutement de médecins européens. Quarante professionnels médicaux européens ont été recrutés depuis 2004 avec un taux de réussite de 80% Dans le contexte de crise sanitaire,  le département de l'Orne, à l'instar de ce qu'ont fait avec succès d'autres départements, a décidé de recruter des médecins de soin primaire en centres de santé sous le régime du salariat. (https://france3-regions.francetvinfo.fr/bourgogne-franche-comte/saone-loire-apres-succes-centres-sante-departement-lance-phase-2-s-attaque-aux-specialistes-1842130.html)

Le projet de Télépharm est de proposer un service de téléconsultation dans les pharmacies du département participant au projet avec des médecins du département de l'Orne et des départements limitrophes pour l'accès à certaines spécialités, assurer une téléconsultation sécurisée et de qualité pour les patients et les médecins dans un cadre matériel défini et répondant au cahier des charges de l’ARS et de la CPAM, trouver et coordonner le temps médical et compléter ainsi l'offre de téléconsultation présentielle (et non la remplacer).

Les organisateurs du projet soulignent plusieurs avantages.

Pour les médecins, une téléconsultation de qualité grâce à la connexion numérique de l'officine et l'assistance du pharmacien, un accès à des données complémentaires de la consultation grâce aux objets connectés acquis par l'officine, un temps de consultation présentiel libéré pour les patients handicapés ayant du mal à se rendre au cabinet du médecin, un temps médical libéré car le pharmacien prépare le patient en amont de la téléconsultation et gère le dossier médical, la transmission de données de santé aux professionnels de santé impliqués dans le parcours de soins et autorisés par le patient à recevoir ses données personnelles, la réponse à des situations aiguës de demandes non programmées permettant d'éviter l'envoi aux services d'urgences.

Pour les patients, l'assistance du pharmacien à la téléconsultation si le patient y consent, une démarche éthique de cet accompagnement garantie par la charte des pharmaciens membres de Télépharm, une réduction du stress lié au déplacement et aux coûts afférents, une prise en charge de la téléconsultation par la CPAM dans le cadre du parcours de soin coordonné, des données personnelles de santé ayant une garantie de confidentialité dans leur communication à d'autres professionnels de santé, le pharmacien étant autorisé à partager le secret professionnel du patient.  

Pour les pharmaciens impliqués dans Télépharm, ils complètent leur offre de service au niveau du territoire de santé, fidélisent leur clientèle, mutualisent les coûts de mise en place de la téléconsultation et garantissent la pérennité de l'activité officinale.

En 2020, l'équipe de Télépharm était composée de 13 pharmaciens, 5 médecins généralistes dont l'un est compétent en diabétologie, un médecin cancérologue et un médecin dermatologue. Au 31 décembre 2020, quelques semaines après le lancement du projet, 44 téléconsultations avaient été réalisées.

Un modèle organisationnel qui est conforme au cadre juridique.

Ce projet est un bel exemple du rôle que peuvent désormais jouer les officines de territoire dans l'amélioration de l'accès aux soins programmés et non programmés afin de prévenir les passages dans les services d'urgences. Ce n'est probablement pas assez connu de la population et reconnu par les professions de santé. Cette organisation peut être la préfiguration d'une future CPTS. Les CPTS sont en nombre croissant, mais pour l'instant leur nombre est insuffisant sur l'ensemble du territoire national pour juger leur réel impact sur le parcours des soins non programmés. Nul doute que lorsque des CPTS se créeront dans l'Orne, Télépharm, avec l'expérience déjà acquise, collaborera avec elles.

L'organisation de Télépharm est précise et ne crée aucune ambiguïté sur les missions et compétences de chaque acteur. Il faut le rappeler. Le pharmacien a la responsabilité de porter assistance à personne en "danger immédiat" dans la limite de ses connaissances et de ses moyens (art.R4235-7 du Code de la santé publique). Il doit organiser une téléconsultation médicale pour répondre à une situation d'urgence lorsqu'il en a les moyens. En aucune manière, il n'est responsable de la téléconsuitation médicale elle-même qui relève de la seule compétence et responsabilité du médecin. 

Quand la téléconsultation médicale est programmée par le médecin traitant, il l'organise et assiste le patient si celui-ci le lui demande. Quand la téléconsultation est non programmée, demandée par la personne qui se présente à l'officine, le pharmacien a le devoir de l'organiser s'il en a les moyens technologiques, au nom de l'assistance à personne qui se sent en danger. Il l'organise au niveau du territoire de santé ou dans des territoires limitrophes avec un médecin qui pratique la téléconsultation ou qui est disponible pour recevoir le patient en présentiel.

Le rapport de Thomas Mesnier de 2018 a demandé que ces téléconsultations, non réalisées par le médecin traitant mais par un médecin disponible du territoire, soient prises en charge par l'Assurance maladie de la même manière qu'une téléconsultation de parcours (avenant 6 de la Convention médicale). (https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_snp_vf.pdf)

La téléexpertise sera étendue aux pharmaciens et aux paramédicaux très prochainement. Elle viendra consolider les organisations de téléconsultation en officine. Lorsque le pharmacien sera sollicité par un patient pour un besoin de soin primaire, il pourra entrer en contact avec un médecin généraliste du territoire qui jugera de la nécessité ou non de réaliser une téléconsultation. L'acte de téléexpertise couvrira sa responsabilité dans l'obligation d'assister une personne qui se sent en danger. C'est le médecin requis pour cette téléexpertise qui sera responsable de la réponse qu'il donnera au pharmacien.

De même, pour les spécialités qui sont hors parcours (ophtalmologie, gynécologie, pédiatrie, psychiatrie, odontoiogie,) le pharmacien pourra réaliser une téléexpertise avec le spécialiste concerné afin de proposer au patient demandeur, soit un rendez-vous présentiel avec le spécialiste, soit une téléconsultation immédiate ou différée que le spécialiste jugera nécessaire. Dans certaines spécialités comme l'ophtalmologie le pharmacien pourra également réaliser une téléexpertise avec un(e) orthoptiste du territoire de santé. Le projet Télépharm prévoit d'accéder à des spécialités présentes dans les départements voisins lorsque la spécialité souhaitée n'est pas présente dans l'Orne.

En résumé, Télépharm est une belle initiative à porter au crédit des pharmaciens et pharmaciennes de l'Orne. Il s'agit pour l'instant d'une expérience pilote qui mérite d'être connue. Elle est accompagnée par l'ARS de Normandie et la CPAM de l'Orne. Cette offre de service aux citoyens devrait être mieux connue des habitants de l'Orne.

L'information doit être faite par les autorités sanitaires locales, en particulier par la CPAM, pour que les pharmaciens de Télépharm ne soient pas accusés par leurs confrères d'actes de concurrence déloyale (art.R4235-21 du CSP). De plus, l'art.R4235-22 précise qu'il est interdit aux pharmaciens de solliciter la clientèle par des procédés et moyens qui seraient contraires à la dignité de la profession. Cet article reste ambigu et ouvert à toute interprétation. Il serait urgent de revoir le code de déontologie des pharmaciens pour les autoriser à communiquer dans l'espace public et à faire connaître à la population des offres de services qui servent l'intérêt général. Les médecins sont autorisés à communiquer dans l'espace public depuis quelques mois (http://www.telemedaction.org/448044424)

19 mai 2021