La feuille de route Ma Santé 2022 va t'elle rénover les pratiques de télésanté après l'épidémie Covid-19 ?

La majorité des médecins qui se sont exprimés dans les médias sur leur expérience de la téléconsultation (TLC) pendant les confinements la résume de la façon suivante : "une pratique médicale dégradée qu'il faut abandonner lorsque la crise sanitaire sera terminée". Beaucoup de ces médecins pensent que la télémédecine en général n'est pas une pratique pertinente.

A l'inverse, quelques médecins parmi les 25% qui ont déclaré aux instituts de sondage vouloir poursuivre la TLC dans le post-Covid ( http://www.telemedaction.org/447449615) avaient déjà commencé à s'y intéresser avant l'épidémie ou ont trouvé d'emblée en mars 2020 la bonne pratique leur permettant de dire qu'elle est complémentaire de la pratique présentielle. Il y a une explication à ce désenchantement de la majorité des médecins.

Si la France était prête juridiquement à financer dans le droit commun de la sécurité sociale cette nouvelle pratique, elle n'était pas prête sur le plan de la technologie numérique.

On peut le dire aujourd'hui à la lumière des retours d'expérience de l'année 2020, les professionnels de santé ont dû se lancer dans l'océan du numérique en santé sans savoir naviguer. Il aura fallu attendre cette nouvelle vision de "l'Etat-plateforme" pour comprendre que notre pays n'était pas encore prêt. La transformation numérique de notre système de santé doit passer par un engagement régalien de l'Etat, ce qui n'a pas été le cas au cours de la dernière décennie, ou du moins les gouvernements successifs s'y sont mal pris dans les programmes d'e-santé qu'ils ont lancés.

Il faut le reconnaître, le gouvernement actuel, qui a promulgué la loi Ma Santé 2022, ne s'est jamais autant engagé pour rattraper ce qu'il estime être un retard technologique d'une dizaine d'années dans la mise en oeuvre en France du numérique en santé. Il a décidé lors du Ségur de la santé d'un financement massif de 2 milliards d'euros pour rattraper ce retard ! (http://www.telemedaction.org/446681650)

Observateur du développement de la e-santé et de la télémédecine en France depuis plus de dix ans, l'auteur de ce billet peut témoigner que l'Etat a dépensé depuis une décennie plusieurs centaines de millions d'euros, probablement quelques milliards, dans les différents plans numériques qui se sont succédés depuis 2007 : les plans d'investissement d'avenir proposés par le rapport Juppé-Rocard (PIA1, PIA2, PIA3, GPI,) et leurs applications dans des programmes expérimentaux comme TSN, hôpital numérique, DMP, ETAPES, tous financés par le fond d'intervention régional (FIR). Eu égard à la hauteur des sommes engagées au cours de cette décennie, les résultats escomptés n'ont pas été au rendez-vous. Est-ce la stratégie choisie qui n'était pas la bonne ? C'est du moins ce que pense le gouvernement actuel.

La nouvelle délégation du numérique en santé (DNS) a fait le diagnostic de l'état de la France dès 2018. Pour les auteurs du rapport, Dominique Pon et Annelore Coury, remis à la ministre de la santé en septembre 2018 (https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/masante2022_rapport_virage_numerique.pdf),  l'Etat n'aurait pas joué suffisamment son rôle régalien de "stratège" pour permettre une transformation numérique du système de santé qui repose sur des infrastructures stables, sécurisées et garanties par un "Etat-plateforme-numérique". De plus, la DNS pense qu'il faut d'abord assurer la souveraineté numérique française, en particulier dans le recueil des données de santé personnelles au sein d'un "hub" français (Health Data Hub)  avant de participer à un programme européen. Ne pas toujours chercher ailleurs ce qu'on peut réaliser chez soi !

La construction de cette maison numérique française fait l'objet d'une feuille de route claire d'ici 2022 autour de cinq grandes orientations ; renforcer la gouvernance du numérique en santé, intensifier la sécurité et l'interopérabilité du numérique en santé, accélérer le déploiement des services numériques socles (messagerie sécurisée, DMP, e-prescription) en s'appuyant sur des référentiels techniques et éthiques, déployer au niveau national des plateformes numériques de santé pour les citoyens et les professionnels de santé, soutenir enfin l'innovation publique et privée et favoriser l'engagement des acteurs. (https://esante.gouv.fr/virage-numerique/feuille-de-route) C'est le 4ème plan numérique en 20 ans, mais il a toutes les chances cette fois-ci de réussir. (http://www.telemedaction.org/445048919)

Cette stratégie d'Etat-Plateforme numérique devrait avoir un impact fort sur les pratiques professionnelles de télésanté. C'est ce qui manquait probablement au moment où l'épidémie Covid-19 est apparue. Comme les responsables du programme le disent, si l'épidémie était survenue en 2022, la France aurait été prête à développer de belles solutions numériques pour affronter la crise sanitaire. Mais il y aura probablement dans le futur d'autres crises sanitaires et la France sera prête.

La pratique de téléconsultation (TLC) s'appuiera sur des logiciels en mode Saas dédiés à la télésanté, qui auront été déposés dans le magasin (store) de l'espace numérique en santé (ENS)

Ce qu'on peut retenir de la crise sanitaire, c'est que le recensement fait dans l'urgence des 144 solutions de TLC, autodéclarées par les entreprises sur le site du ministère de la santé à la mi-mars 2020, aura finalement été peu utile aux professionnels de santé médicaux pour qu'ils mettent en place une pratique conforme aux recommandations de la HAS de juin 2019.

Les solutions proposées étaient de qualité inégale et seulement 65% d'entre elles avaient un niveau de sécurité suffisant pour l'ANS. (http://www.telemedaction.org/445424795). La plupart des médecins ont utilisé le téléphone ou les solutions Visio des GAFAM (WhatsApp, Messenger, Face Time, Skype), solutions américaines "grand public" qui ne respectent pas le RGPD européen. L'Etat n'était donc pas prêt à aider les professionnels de santé à choisir les bonnes solutions de TLC.

Si une majorité de médecins français considère que la TLC est une forme dégradée de la pratique médicalec'est aussi parce qu'ils pensent que l'examen physique est obligatoire dans toute consultation médicale, comme il était inconcevable au 20ème siècle de terminer une consultation médicale pour une affection aiguë sans faire une ordonnance au patient (http://www.telemedaction.org/449479180).  

Des études scientifiques se sont intéressées à l'apport de l'interrogatoire médical dans le diagnostic d'une maladie. Un diagnostic peut être évoqué dans 70% des cas par le seul interrogatoire du patient, à condition qu'il soit conduit selon le principe qu'on ne découvre que ce qu'on connait.  L'examen physique ne contribue au diagnostic que dans seulement 5,7% des cas étudiés, et les examens complémentaires dans 25% des cas. (https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-02117820/document).

Tout cela démontre que lorsqu'un médecin reste sur une pratique traditionnelle de la médecine, il ne peut pas accepter que la TLC s'appuie essentiellement sur un interrogatoire bien conduit par videotransmission, même si certains objets connectés peuvent contribuer à approfondir le diagnostic. En clair, pratiquer la TLC ne s'improvise pas et c'est bien la formation à cette nouvelle pratique qui a manqué en 2020 et qui manque toujours en 2021. C'est la raison pour laquelle nous pensons que les bonnes pratiques de télémédecine, qui commencent à être enseignées aux étudiants depuis septembre 2020, ne seront réalisées qu'en 2030 lorsque les nouveaux médecins sortiront de leur formation académique. (http://www.telemedaction.org/448760658)

Prenant souvent prétexte de l'illettrisme numérique des personnes isolées et âgées pour justifier la TLC par téléphone, peu de médecins ont intégré dans leurs organisations de TLC programmée l'assistance du patient par une IDEL au domicile ou en cabinet infirmier. De même, confier au pharmacien d'officine le soin d'organiser une TLC au sein de l'officine n'est pas perçu par les médecins traitants comme une solution possible d'accès à une TLC lorsque le patient réside dans des zones d'insuffisance du réseau numérique. Là encore, la formation des médecins manque cruellement pour mettre en place ces organisations nouvelles qui ne peuvent qu'être bénéfiques aux patients et aux citoyens en général.

Le futur store dédié aux professionnels de santé devrait rassembler les solutions numériques dédiés à la TLC dont l'Etat garantira la fiabilité, l'agilité et la sécurité d'usage. Les entreprises et Start-Ups qui disposent de telles solutions vont être appelés à les soumettre à l'ANS dans les prochaines semaines. Le professionnel de santé pourra alors choisir la solution en mode "Saas" qui sera interopérable avec son logiciel métier. Il aura accès au DMP des patients pour y verser le compte rendu de TLC lorsqu'il n'est pas le médecin traitant. Les fonctionnalités de la solution numérique permettront d'échanger les données de santé en toute sécurité, de programmer les TLC par rendez-vous sur des plages dédiées. Les solutions proposées dans le store lui permettront de réaliser l'acte de TLC par videotransmission avec une qualité proche de la vidéo présence pour que la relation humaine soit la meilleur possible.

Ce qui a manqué jusqu'à présent à la TLC, ce sont les services d'e-santé nécessaires à la réalisation d'un acte de qualité. (http://www.telemedaction.org/448760658) Accéder au dossier patient informatisé (DPI) au cours de la TLC nécessite l'interopérabilité entre le logiciel en mode Saas et le logiciel métier du médecin. Pouvoir utiliser le logiciel d'aide à la prescription (LAP) ou la e-prescription pendant la TLC nécessite également que les problèmes d'interopérabilité soient résolus. Or l'interopérabilité des logiciels entre eux est le talon d'Achille de la France depuis de nombreuses années. Un des objectifs majeurs de la feuille de route est d'amener tous les logiciels qui visent à figurer dans le store de l'ENS à être interopérables entre eux.

La pratique du télésoin (TLS) sera également facilitée par l'accès aux plateformes de l'ENS

Ce qui vient d'être dit pour les TLC peut s'appliquer au TLS. L'Etat n'était pas prêt en mars 2020 à aider les professionnels dans le choix du bon outil pour réaliser un TLS. On ne saura jamais combien d'actes de TLS ont été effectivement réalisés en 2020 par les huit professions autorisées. (http://www.telemedaction.org/446173613). L'absence d'une cotation spécifique au TLS n'a pas permis à l'assurance maladie de comptabiliser le nombre de remboursements, comme elle a pu le faire pour la TLC.

A la différence des médecins, les pharmaciens et les professions paramédicales ne parlent pas du télésoin comme une pratique dégradée du soin. Ils sont plus ouverts à cette nouvelle pratique. Ils ont compris l'intérêt d'une complémentarité avec le soin en présentiel, en particulier dans l'accompagnement thérapeutique des patients atteints de maladies chroniques. Le champ d'exercice qui leur sera attribué lors des négociations conventionnelles avec l'assurance maladie sera celui de renforcer les parcours de soin et d'éviter les situations de ruptures, à l'origine d'hospitalisations évitables.

Le télésoin repose essentiellement sur l'échange avec le patient par vidéotransmission. Mais c'est toujours le professionnel de santé qui décide de la pertinence ou non de l'acte. Le pharmacien et le professionnel paramédical trouveront dans le store les solutions compatibles avec leurs propres logiciels métiers.

La téléexpertise (TE) est toujours en échec et il faut espérer que des solutions numériques nouvelles et agiles seront proposées dans l'ENS.

Nous avons déjà analysé ce qui nous semble être les causes d'échec de la TE médicale, du moins dans le secteur libéral, telle qu'elle est proposée dans l'avenant 6 de la convention médicale, (http://www.telemedaction.org/446370112) et ce que pourrait être la pratique d'une TE immédiate à l'image de ce que font depuis de nombreuses années l'ensemble des médecins par téléphone, qu'ils soient de soin primaire ou spécialistes.(http://www.telemedaction.org/449127536)

Il nous parait urgent qu'une solution technologique et organisationnelle de la TE médicale soit trouvée, et que son financement soit attractif pour les médecins libéraux. La TE médicale fonctionne de mieux en mieux au sein des établissements de santé, en particulier des GHT. Il est vrai que les médecins hospitaliers disposent d'un accompagnement technologique important de la part des DSI. Les médecins libéraux n'ont pas cette aide. La TE est certainement la pratique de télémédecine qui permettra de renforcer les liens entre la ville et l'hôpital.

Les autres professions de santé, pharmaciens et paramédicaux, seront bientôt autorisées à pratiquer des téléexpertises entre acteurs libéraux ou salariés de la même profession ou avec d'autres professionnels, en particulier médicaux. Pour que cette nouvelle pratique, très attendue des pharmaciens, infirmiers, orthoptistes, masseurs-kinésithérapeutes, etc. entraine une forte adhésion, il faudra tirer les leçons de son échec dans le corps médical libéral.  

Il faut que le store de l'ENS propose des solutions numériques qui favorisent le développement de la TE. Probablement que les meilleures solutions seront celles qui permettront aux acteurs de pratiquer indifféremment la TLC, le TLS et la TE. Il faut partir des cas d'usage pour prendre en compte à la fois la technologie et l'organisation professionnelle innovante. (http://www.telemedaction.org/447931078)

En résumé, comme le répètent souvent les responsables ministériels de la transformation numérique de notre système de santé, il faut un engagement collectif pour réussir cette transformation. Nous y sommes presque !

30 mai 2021