Que faire du nouveau cadre juridique de la télésanté au 21ème siècle ? (1)

La publication du décret sur le télésoin et l'extension de la téléexpertise à toutes les professions de santé est l'aboutissement d'une vision française de la santé publique née en 2009 lorsque la télémédecine est devenue en France une pratique légale. Cette vision française considère qu'à l'ère du numérique les métiers de la santé doivent ajouter les pratiques à distance dans leur mode d'exercice. Tous les professionnels qu'ils soient médicaux (médecins, sages-femmes, chirurgiens-dentistes), pharmaciens et auxiliaires médicaux (17 professions) sont concernés par ce nouveau cadre juridique. Les pratiques de télésanté sont désormais inscrites au Code de la santé publique (CSP).

Comment ces nouveaux moyens juridiques donnés aux professionnels de santé vont-ils leur permettre d'intégrer les pratiques de télésanté dans les parcours de soins, en particulier ceux qui concernent les patients atteints de maladies chroniques ? On rappelle que ces parcours de soins ou chemins cliniques doivent permettre aux patients d'être stabilisés dans leurs maladies chroniques, ou du moins d'avoir une progression la plus lente possible, afin qu'ils aient une vie sociale le meilleur possible.

Comme nous le rappelons souvent sur ce site et dans nos livres (http://www.telemedaction.org/448760658), il faut désormais distinguer les pratiques de télésanté assurées par les professionnels de santé, des services d'e-santé portés par les industriels et les start-uppeurs du numérique en santé. Les professionnels de santé ont besoin de services d'e-santé fiables, agiles, sécurisés, performants. Les industriels et startuppeurs du numérique en santé ont besoin de connaître les pratiques et les attentes des professionnels et des patients.

C'est le fameux tryptyque gagnant (industriel, professionnel, patient) qui coconstruit les meilleures solutions numériques apportant un service médical rendu (SMR) aux patients, démontré sur le plan scientifique. Les industriels et startuppers de la santé numérique sont même invités par les pouvoirs publics à avoir une démarche éco-responsable, c'est à dire à produire des solutions qui apportent un réel SMR aux citoyens et aux patients.(https://esante.gouv.fr/actualites/tous-engages-pour-limiter-limpact-environnemental-du-numerique-en-sante)

Si la pandémie Covid-19 a boosté beaucoup de services d'e-santé pour le suivi des patients confinés ou contaminés et pour l'accès à des conseils ou consultations médicales, l'impact des outils numériques sur les pratiques professionnelles et chez les patients semble plus mitigé et pas toujours positif. La France n'était pas suffisamment prête sur le plan technologique pour permettre aux professionnels de santé de trouver les services d'e-santé dont ils avaient besoin. De plus, leur formation aux pratiques à distance (téléconsultation et télésoin) était insuffisante pour un grand nombre. (http://www.telemedaction.org/449536030)

Il nous faut aborder ce nouveau cadre juridique de la télésanté de façon prospective en ne faisant plus référence à la période de la pandémie qui ne fut pas la situation idéale pour son développement. Ce premier billet est consacré à la téléconsultation. D'autres suivront sur le télésoin et la téléexpertise.

Le cadre juridique de la téléconsultation nécessite de reconsidérer le mode traditionnel de l'exercice médical.

Ce qui frappe depuis septembre 2018, c'est l'affirmation récurrente, en particulier dans les médias, par un grand nombre de médecins que la téléconsultation est une forme dégradée de la pratique médicale et qu'il ne faudra plus la pratiquer après la pandémie. Les mêmes déclarent que les contraintes juridiques (celles de l'avenant 6 de la convention médicale en particulier) sont un frein à son développement. Ce sont des propos pour le moins contradictoires puisque l'avenant 6 est censé garantir une téléconsultation de qualité en l'inscrivant dans le parcours de soin des patients. Nous ne revenons pas sur les détails du cadre juridique et éthique de la téléconsultation que nous avons rappelés dans un récent billet (http://www.telemedaction.org/449098323)

La téléconsultation par videotransmission repose essentiellement sur l'interrogatoire du patient. La videotransmission a été rendue obligatoire par la loi de financement de la sécurité sociale de 2018. L'intérêt de l'interrogatoire dans le diagnostic médical s'appuie sur des données scientifiques qu'il importe de rappeler.

Il y a près de 60 ans, en 1963, l'interniste anglais D.L. Crombie de Birmingham publiait dans The Journal of the College of General Practitioners, l'ancêtre du journal actuel The British Journal of General Practice, que le diagnostic médical pouvait être évoqué par l'interrogatoire et un examen physique ciblé chez 88% des 308 cas étudiés. (DIAGNOSTIC PROCESS. CROMBIE DL. J Coll Gen Pract. 1963 Nov;6(4):579-89.PMID: 14073679). A cette époque, l'imagerie médicale était très limitée et ne contribuait pas au diagnostic. La médecine clinique dominait.

Ce résultat fut renforcé 12 ans plus tard par les travaux de J.R. Hampton de l'Université de Nottingham, travaux publiés en 1975 dans le British Medical Journal. Dans cette étude,  82% des diagnostics (sur 80 patients) étaient corrects après l’interrogatoire, et les examens physique et paracliniques n’apportaient chacun que 9% de diagnostics en plus.

Ces premiers résultats furent ensuite confirmés par de nombreuses études rappelées dans l'excellente thèse de médecine d'Aurélie Madelon à l'Université de Grenoble, soutenue en avril 2019, où elle confirme dans une étude prospective chez 105 patients les résultats de la littérature médicale antérieure, à savoir que 69,5% des diagnostics sont suspectés dès l’interrogatoire, et ce, quelle que soit la qualification du praticien (interne, assistant, praticien hospitalier ou praticien hospitalo-universitaire) ou le type de pathologie (infectieuse, connectivite, granulomatose, psychosomatique, dégénérative,), l'examen physique ne contribuant au diagnostic que dans 5,7% des cas et les examens paracliniques dans 24,8%.

Ce qui est intéressant dans cette étude récente, c'est de constater que malgré les importantes avancées en matière d'imagerie et de biologie médicales, l'interrogatoire, lorsqu'il est correctement pratiqué, contribue encore pour 70% au diagnostic d'une maladie.

En fait, la téléconsultation vient rappeler aux médecins du 21ème siècle l'intérêt de l'interrogatoire, alors que la tendance des dernières décennies a été de demander d'emblée des examens paracliniques pour aboutir au diagnostic, sans avoir préalablement interrogé suffisamment le patient. Nous adhérons à la conclusion de notre consoeur grenobloise, à savoir que l’interrogatoire, n’a pas perdu de son importance dans la démarche diagnostique et qu'il existe un besoin urgent de réorganiser la pédagogie médicale afin de remettre l’examen clinique (notamment l'interrogatoire) au premier plan des études de médecine. La médecine au 21ème siècle peut rester clinique.(http://www.telemedaction.org/448060112

Cette tendance à multiplier les IoT pour compléter l'interrogatoire de la téléconsultation est certes intéressante, mais n'est-elle pas trop systématique ? Tous les IoT utilisés dans les cabines de téléconsultation sont-ils réellement nécessaires en dehors d'une mesure ciblée ? Est-il nécessaire de mesurer à distance la tension artérielle chez un adulte jeune déjà connu et qui ne prend pas de traitement antihypertenseur ? Est-il nécessaire de faire un ECG à distance lorsque rien n'évoque à l'interrogatoire l'existence d'un trouble du rythme cardiaque ? Est-il nécessaire de mesurer la saturation en oxygène du sang chez un patient connu qui n'a pas de maladie respiratoire ? Probablement que le seul IoT utile à la téléconsultation, en particulier chez les personnes âgées, est le stéthoscope connecté qui permet au médecin d'ausculter à distance les poumons et le coeur lorsque l'interrogatoire le justifie. 

On voit bien que l'avenant 6 de la Convention médicale qui confie au médecin traitant la responsabilité de la pertinence ou non d'une téléconsultation est la bonne démarche et que la téléconsultation ponctuelle chez un patient non connu devrait prioriser un interrogatoire approfondi avec accès au dossier médical partagé si le médecin téléconsultant n'est pas le médecin traitant. Prioriser la téléconsultation au renouvellement d'ordonnances ou à l'interprétation d'un bilan biologique est certes utile pour le médecin traitant, mais la téléconsultation alternée avec le présentiel dans un parcours de soin est une tout autre pratique qui nécessite une formation.

Les professionnels médicaux du 21ème siècle doivent-ils alors se former à la téléconsultation par vidéotransmission pour apprendre à mieux conduire un interrogatoire ?

Lorsqu'ils n'ont pas reçu de formation, les professionnels médicaux considèrent que la téléconsultation est une forme dégradée de l'exercice médical. En affirmant cela au décours de leur expérience de la téléconsultation, souvent par téléphone, pendant la pandémie, ils estiment que l'examen physique, "le tactile", est incontournable pour faire un diagnostic, ce que ne permet pas la téléconsultation. Les données scientifiques leur donnent tort, d'autant que les nombreux papiers publiés sur ce sujet l'ont été par des médecins généralistes ou des médecins internistes.

La thèse d'Aurélie Madelon n'aborde pas le sujet de la télémédecine. Elle met simplement l'accent sur une dérive de la formation médicale au cours des dernières décennies où l'accès facile à l'imagerie médicale et à la biologie a réduit l'interrogatoire à un rôle mineur dans la démarche diagnostique. C'est une évidence tant à l'hôpital qu'en médecine ambulatoire.

La formation des professionnels médicaux au numérique en santé devra indiscutablement remettre l'interrogatoire au centre de la démarche diagnostique pour que la téléconsultation soit de qualité. Il faudra apprendre aux futurs médecins de 2030 à conduire un interrogatoire de qualité par videotransmission. Des sociologues s'intéressent à ce sujet et leur analyse sera certainement utile à cette formation. (http://www.telemedaction.org/449684373)

Les "algorithmologues" diront que ce renouveau de la médecine clinique dans la pratique de la téléconsultation n'est plus nécessaire à l'heure où l'IA va s'approprier la démarche diagnostique et thérapeutique à la place des médecins. Il faudra conduire de prochaines études scientifiques pour comparer le diagnostic par l'interrogatoire du patient avec le diagnostic algorithmique sur la base d'un traitement de données, ou dit autrement, le diagnostic personnalisé par l'interrogatoire avec le diagnostic non personnalisé par l'algorithme. Si le traitement algorithmique des pixels d'une image est supérieur à la performance de la vision humaine, ii n'est pas certain que le traitement algorithmique à visée diagnostique et thérapeutique de bases de données soit supérieur à l'interrogatoire humain personnalisé. La démonstration scientifique est nécessaire.

12 juin 2021