A l'ère du numérique, la prévention des maladies sera-t-elle plus efficace ?

Il existe plusieurs définitions de la prévention en santé publique.

La prévention selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) en 1948  est l'ensemble des mesures visant à éviter ou réduire le nombre et la gravité des maladies, des accidents et des handicaps.

L'OMS distingue trois stades de prévention :

La prévention primaire : ensemble des actes visant à diminuer l'incidence d'une maladie dans une population et donc à réduire, autant que faire se peut, les risques d'apparition de nouveaux cas. Sont par conséquent pris en compte à ce stade de la prévention les conduites individuelles à risque, comme les risques en termes environnementaux ou sociétaux.

La prévention secondaire  est de diminuer la prévalence d'une maladie dans une population. Ce stade recouvre les actes destinés à agir au tout début de l'apparition du trouble ou de la pathologie afin de s'opposer à son évolution ou encore pour faire disparaître les facteurs de risque.

La prévention tertiaire intervient à un stade où il importe de diminuer la prévalence des incapacités chroniques ou des récidives dans une population et de réduire les complications, invalidités ou rechutes consécutives à la maladie.

En 2006, la Haute autorité de santé (HAS) reprend les grandes lignes de la définition de l'OMS : la prévention consiste à éviter l'apparition, le développement ou l'aggravation de maladies ou d'incapacités ; sont classiquement distinguées la prévention primaire qui agit en amont de la maladie (ex : vaccination et action sur les facteurs de risque), la prévention secondaire qui agit à un stade précoce de son évolution (dépistages), et la prévention tertiaire qui agit sur les complications et les risques de récidive.

En 2016, dans la 3ème édition du "Traité de santé publique" de F. Bourdillon, G. Brücker et D. Tabuteau (image du billet), nous pouvons lire au chapitre 7 : "la notion de prévention décrit l'ensemble des actions, des attitudes et comportements qui tendent à éviter la survenue de maladies ou de traumatismes ou à maintenir et à améliorer la santé.". Il convient de distinguer : la prévention dite de "protection" qui est avant tout une prévention "de", ou "contre", laquelle se rapporte à la défense contre des agents ou des risques identifiés et la prévention dite "positive" voire universelle, du sujet ou de la population, sans référence à un risque précis, qui renvoie à l'idée de "promotion de la santé".

En 2021, certains leaders industriels du numérique en santé n'hésitent pas à déclarer avec conviction que la e-santé serait en mesure de maintenir une personne en "bonne santé" au sens de la définition de la santé par l'OMS en 1946 :  un état complet de bien-être physique, mental et social. Un marché de la e-santé en pleine progression, estimé à 235 milliards à l'horizon 2023, serait en mesure d'atteindre un tel objectif de santé publique à l'horizon 2030. https://www.opinion-internationale.com/2021/09/13/patrice-cristofini-la-e-sante-est-notre-avenir-et-la-france-doit-y-prendre-toute-sa-place_94840.html. 

En quelque sorte, la e-santé serait une composante de la "promotion de la santé", prévention dite "positive". La e-santé, avec comme corollaire le traitement algorithmique des données personnelles d'une population, serait en mesure d'éclairer les citoyens sur leur santé et d'obtenir des comportements qui seraient adaptés à un état complet de bien-être physique, mental et social.

Rêve utopique ou future réalité ? C'est l'objet de ce billet.

Les applis/objets connectés peuvent-ils contribuer à la prévention primaire des maladies ?

Le sujet n'est pas nouveau. Il est abordé dans plusieurs articles de la littérature médicale au cours des dernières années. Une revue de tous ces articles a été faite en 2016.

The use of e-health and m-health tools in health promotion and primary prevention among older adults: a systematic literature review. Kampmeijer R, Pavlova M, Tambor M, Golinowska S, Groot W.BMC Health Serv Res. 2016 Sep 5;16 Suppl 5(Suppl 5):290. doi: 10.1186/s12913-016-1522-3.PMID: 27608677 Review.

Comme le précisent les différentes définitions que nous avons rappelées, la prévention primaire vise à agir sur les conduites individuelles afin de réduire les comportements à risque, ainsi que les risques environnementaux et sociaux. L’environnement a une influence sur le génome par des modifications dites « épigénétiques ». Par exemple, avec des patrimoines génétiques identiques, deux jumeaux monozygotes peuvent évoluer différemment en fonction de leur environnement respectif. Chaque personne est soumise à de nombreux facteurs environnementaux : alimentation, maladies, médicaments, toxiques, stress, lieu et hygiène de vie, qui peuvent modifier les cellules et leur ADN. 

Cette connaissance de l’épigénétique définit les bases d’une bonne pratique de l’hygiène de vie et peut améliorer la santé publique. Elle représente un enjeu sociétal et politique considérable. Une connaissance approfondie de l’impact de la nourriture, de la qualité de l’air et de l’eau et du mode de vie sur l’état de l’expression des gènes donne la possibilité de rationaliser la gestion de son environnement, de sa nourriture et de son mode de vie pour optimiser son bien-être.

La plupart des applis et objets connectés de la "santé mobile" ne sont pas déclarés "à finalité médicale", mais à finalité de "bien-être" au sens de la définition de la santé par l'OMS en 1946. Les données personnelles du bien-être sont-elles aussi des données personnelles de santé ? Ce débat a été tranché depuis la mise en application par la France, le 25 mai 2018, du règlement général de protection des données (RGPD) : toutes données de mesure à partir desquelles il est possible de déduire une information sur l’état de santé de la personne font partie des données de santé (CNIL).

La HAS a publié en 2016 à l'intention des industriels un référentiel pour les applis et objets connectés déclarés à finalité non médicale par leurs concepteurs. Ce référentiel vise à guider l'industriel, à promouvoir l'usage des applis et objets connectés et à renforcer la confiance du consommateur (http://www.telemedaction.org/431910997).

Sans entrer dans le détail des offres commerciales en matière d'applis et d'objets connectés, la plupart visent à informer les citoyens sur l'état de leur environnement (niveau de pollution en particulier), à les aider à lutter contre certains facteurs de risque comme une alimentation mal équilibrée (génératrice d'obésité), une addiction au tabac, à l'alcool, à d'autres substances, etc., à les aider à réduire la sédentarité en promouvant l'activité physique, ainsi qu'à réduire ou maitriser le stress au travail, etc. Toutes ces applis et tous ces objets connectés à finalité non médicale peuvent être utiles dans la prévention primaire des maladies, et de façon plus large pour promouvoir un état de bien-être physique, mental et social. S'ils parviennent à changer les comportements individuels à risque, ils auront un effet favorable sur l'épigénétique et réduiront le risque de survenue à moyen ou long terme de certaines maladies. 

Une limite cependant, parmi d'autres, est le niveau et la durée d'adhésion des personnes à ces différents outils de la santé connectée pour qu'ils puissent en tirer des bénéfices objectifs à moyen ou long terme. Peut-être que la labellisation par l'Etat de ces applis/objet connectés, qui seront accessibles sur chaque MES, renforcera la confiance des citoyens dans leur usage, permettant ainsi d'obtenir des bénéfices sur le long terme. La labellisation par l'Etat devrait aussi permettre d'éliminer les solutions "gadgets".

Les bénéfices à long terme de l'usage des applis et objets connectés en matière de prévention primaire ne pourraient être démontrés que par des études de cohortes de personnes volontaires qui accepteraient d'être suivis pendant des dizaines d'années, comme l'a été par exemple la cohorte des habitants de Framingham aux Etats-Unis dont l'état de santé, en particulier cardio-vasculaire, est suivi depuis 1945. La nécessité de changer les comportements individuels à risque se heurte à la volonté de chaque citoyen de disposer d'une totale liberté dans ses comportements, comme l'ont parfaitement montrée les débats sur la vaccination anti-Covid et sur le pass sanitaire.

La médecine française ne doit pas être considérée comme une médecine arrogante qui ignorerait la prévention primaire. Certains dénoncent une arrogance de notre médecine au motif que la gestion de la crise sanitaire de la Covid-19 par les pouvoirs publics auraient dû être la stratégie du "zéro Covid" (https://www.slate.fr/story/215778/covid-19-france-malade-deficit-culture-prevention-traitement-sida-vih-arrogance-medecine-scientifique-francaise?amp). Cette stratégie suivie par quelques Etats insulaires (Australie, Nouvelle-Zélande, Taiwan, etc.) fut plus ou moins couronnée de succès lors de la 4ème vague par le virus delta. Une telle stratégie ne pouvait être suivie au niveau d'un continent sans s'appliquer simultanément à tous les Etats pour être efficace. En revanche, le suivi des patients infectés ou suspectés de l'être par un programme comme Covidom a montré son efficacité en prévention primaire et secondaire de la Covid. (http://www.telemedaction.org/page:53B9185C-C3E8-40C4-B295-3FB09D7095DD"text-align: justify; padding: 0px 0px 22px; margin-bottom: 0px; color: rgb(0, 0, 0); font-family: Georgia, serif; font-size: 16px; letter-spacing: 0px; line-height: 1.2; font-weight: normal; font-style: normal; text-decoration: none solid rgb(0, 0, 0); text-shadow: none; text-transform: none; direction: ltr;" class="textnormal">Les études épidémiologiques conduites en France depuis 30 ans montrent que notre pays a obtenu des résultats significatifs au crédit de la prévention primaire dans de nombreux domaines, comme les cancers gynécologiques et digestifs, les maladies rénales, les accidents cardio-vasculaires, etc. Espérons que la e-santé pourra amplifier ces succès. 

Les applis/objets connectés peuvent-ils contribuer à la prévention secondaire des maladies ?

Lorsque les risques d'apparition d'une maladie sont évidents ou lorsque les premiers signes apparaissent, on peut trouver dans la santé connectée diverses solutions qui renforcent la prévention secondaire. A ce stade, les applis et objets connectés devraient être à finalité médicale, c'est à dire avoir démontré un réel bénéfice par des études scientifiques fiables.

La très belle étude chinoise qui vient d'être publiée dans le New England Journal of Medicine (NEJM) illustre parfaitement le bénéfice que peut apporter la e-santé en prévention secondaire pour mieux contrôler l'hypertension artérielle au sein d'une population âgée de 60 ans et plus. L'étude STEP (Strategy of Blood Pressure Intervention in the Elderly Hypertensive Patients), qui a rassemblé près de 10 000 patients pendant un suivi de 4 ans, n'aurait pu être conduite avec succès sans l'aide d'une plateforme d'e-santé dédiée où les patients déposaient les résultats des automesures tensionnelles réalisées à leur domicile (https://www.gaoxinghealth.com/). L'étude montre que lorsque la TA est en dessous de 130/80 mm Hg, le risque de faire un AVC, un syndrome coronarien aigu, une décompensation d'insuffisance cardiaque, est significativement réduit par rapport à une population où le traitement antihypertenseur est moins intensif, maintenant la TA entre 130/80 et 140/90 mm Hg.

Trial of Intensive Blood-Pressure Control in Older Patients with Hypertension. Zhang W, Zhang S, Deng Y, Wu S, Ren J, Sun G, Yang J, Jiang Y, Xu X, Wang TD, Chen Y, Li Y, Yao L, Li D, Wang L, Shen X, Yin X, Liu W, Zhou X, Zhu B, Guo Z, Liu H, Chen X, Feng Y, Tian G, Gao X, Kario K, Cai J; STEP Study Group.N Engl J Med. 2021 Aug 30. doi: 10.1056/NEJMoa2111437. Online ahead of print. PMID: 34491661.

Cette étude confirme les résultats déjà observés dans l'étude SPRINT publiée dans le JAMA en juin 2016. Cette étude américaine ciblait une population âgée de 75 ans et plus, avec une hypertension systolique (> 140 mm Hg). Le traitement antihypertenseur intensif devait aussi ramener la TA systolique en dessous de 130 mm Hg. La population qui a atteint cet objectif était moins soumise au risque d'évènements et de mortalité cardiovasculaires. L'étude n'a pas utilisé les outils de la e-santé. Elle était un peu moins robuste que STEP avec l'inclusion de près 3000 patients. Elle ne fut pas publiée par le NEJM.

La plateforme MES, avec un store doté d'applis dédiés au suivi de certaines pathologies chroniques, devrait aider les patients et les professionnels de santé à amplifier la prévention secondaire des maladies chroniques. Elle devrait également permettre de réaliser des études cliniques chez un grand nombre de patients et ainsi renforcer la robustesse statistique des études contrôlées et randomisées sur le SMR aux patients. 

L'auteur du billet étant hypertensiologue, l'hypertension artérielle fut choisie comme exemple de prévention secondaire, amplifiée par les solutions d'e-santé. L'hypertension artérielle est le principal facteur de risque de survenue d'accidents cardio-cardiovasculaires, souvent mortels ou très handicapants.

La prévention secondaire de nombreuses autres maladies chroniques peut s'appuyer sur les solutions d'e-santé. Pour mémoire, on rappelle l'intérêt des services d'e-santé chez le patient diabétique (http://www.telemedaction.org/434845707), chez les patients en rémission d'un cancer (http://www.telemedaction.org/441547326), chez les patients suivis en dermatologie (http://www.telemedaction.org/441796328), chez les patients atteints d'une maladie rénale chronique (http://www.telemedaction.org/435043623), chez les patients atteints de troubles du rythme cardiaque (dépistage de la fibrillation auriculaire) et autres maladies cardiovasculaires (http://www.telemedaction.org/442385138).

Les applis/objets connectés peuvent-ils contribuer à la prévention tertiaire des maladies ?

C'est ce que le programme ETAPES a tenté de réaliser sur une période de 4 ans. Tous les patients inclus dans ce programme étaient porteurs d'une maladie chronique avancée, génératrice de nombreuses hospitalisations. Les objectifs fixés en 2016 au moment du lancement du programme n'ont pas été tous atteints. Les causes seront vraisemblablement analysées dans le rapport final. (http://www.telemedaction.org/432585384)(http://www.telemedaction.org/page:53B9185C-C3E8-40C4-B295-3FB09D7095DD"text-align: justify; padding: 0px 0px 22px; margin-bottom: 0px; color: rgb(0, 0, 0); font-family: Georgia, serif; font-size: 16px; letter-spacing: 0px; line-height: 1.2; font-weight: normal; font-style: normal; text-decoration: none solid rgb(0, 0, 0); text-shadow: none; text-transform: none; direction: ltr;" class="textnormal">La prévention tertiaire visée par ETAPES était de nature médico-économique. L'organisation proposée pouvait-elle réduire les hospitalisations et leurs coûts financiers tout en conservant ou améliorant la qualité de prise en charge au domicile de ces patients atteints d'une maladie chronique avancée ? Si pour les patients en insuffisance cardiaque et ceux porteurs d'un DMI pour troubles du rythme cardiaque, l'objectif initial semble avoir été atteint, ce n'est probablement pas le cas pour les trois autres pathologies du programme (insuffisance rénale dialysée ou transplantée, insuffisance respiratoire appareillée, diabète complexe) car le nombre de patients inclus fut faible. 

Comme nous le suggérions dans un billet précédent, (http://www.telemedaction.org/450445207) la mise en place de la plateforme MES va bousculer les organisations professionnelles existantes du suivi des patients avec maladies chroniques. Le patient, éduqué et accompagné, devrait être de plus en plus l'acteur du suivi de ses propres maladies, éventuellement avec l'aide de patients "experts" qui ont vécu ces mêmes maladies. Le professionnel médical va de plus en plus déléguer un tel suivi à d'autres professionnels de santé comme les infirmiers et infirmières en pratique avancée (IPA), formés au suivi des maladies chroniques. La possibilité de réaliser désormais des pratiques à distance (téléexpertise, télésoin) renforce la qualité des parcours de soins.

Les établissements de santé privés ou publics pourraient être les plus impliqués dans la prévention tertiaire des patients atteints de maladies chroniques, s'ils ont un intéressement financier à la prévention des hospitalisations. Cependant MES doit aussi permettre au médecin traitant de s'impliquer car les patients avec maladies chroniques du vieillissement représentent la majorité de sa patientèle. Ces services d'e-santé, tant pour les établissements que pour les médecins traitants libéraux, devraient à moyen ou long terme avoir un impact médico-économique s'ils parviennent à réduire la fréquence des hospitalisations et des venues aux urgences. C'est l'espoir que mettent la plupart des pays dans le développement de l'e-santé.

En résumé, nous pensons que la prévention des maladies et des handicaps peut bénéficier des services d'e-santé, qu'elle soit au stade primaire, secondaire ou tertiaire. Ce n'est donc pas un rêve utopique, mais bien une réalité future. Cependant, le développement de l'e-santé nécessite une évaluation régulière de l'impact attendu, ce qui est probablement le plus difficile à obtenir, mais incontournable si la e-santé veut contribuer à promouvoir la santé de nos concitoyens.

19 septembre 2021