L'essai allemand CardioBBeat de télésurveillance des patients en insuffisance cardiaque chronique démontre un impact significatif sur l'amélioration de la qualité de vie pendant la période de l'étude.

Au moment où la France prend la décision de financer dans le droit commun de la sécurité sociale la pratique de télésurveillance médicale à domicile pour des patients atteints de cinq maladies chroniques (http://www.telemedaction.org/450445207), dont l'insuffisance cardiaque chronique (http://www.telemedaction.org/452026585), il est intéressant de rapporter les résultats de l'étude allemande CardioBBeat qui vient d'être publiée 10 ans après avoir été réalisée (2010-2013). Des leçons intéressantes peuvent en être tirées pour une mise en oeuvre réussie de cette nouvelle pratique de télémédecine à compter du 1er août 2022.

The First Year of Noninvasive Remote Telemonitoring in Chronic Heart Failure Is not Cost Saving but Improves Quality of Life: The Randomized Controlled CardioBBEAT Trial. Völler H, Bindl D, Nagels K, Hofmann R, Vettorazzi E, Wegscheider K, Fleck E, Störk S, Nagel E.Telemed J E Health. 2022 Mar 21. doi: 10.1089/tmj.2022.0021. Online ahead of print.PMID: 35325562.

CONTEXTE

L’insuffisance cardiaque (IC) est un syndrome clinique qui a de graves répercussions sur la santé des citoyens et sur l’économie des systèmes de santé. Elle se caractérise par des hospitalisations répétées, représentant la cause la plus fréquente d’hospitalisation aux États-Unis, en Europe et en Allemagne. De nombreuses solutions thérapeutiques fondées sur des preuves scientifiques sont disponibles, comprenant la pharmacothérapie, les procédures invasives et les thérapies par dispositifs médicaux. Des guidelines ont été publiées en 2016 par l'European Society of Cardiology.

2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, Rosano GMC, Ruilope LM, Ruschitzka F, Rutten FH, van der Meer P; ESC Scientific Document Group.Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-2200. doi: 10.1093/eurheartj/ehw128. Epub 2016 May 20.PMID: 27206819.

Cependant, le syndrome d’IC nécessite une approche thérapeutique multimodale et interdisciplinaire qui doit être structurée, synchronisée et soutenue sur une longue période de temps. Les changements répétés de classes de médicaments, les titrations ascendantes ou descendantes des doses, la surveillance des effets secondaires et le conseil aux patients et aux proches sont des tâches chronophages pour les équipes soignantes.

Des soins personnalisés et efficaces sont souhaitables, mais difficiles à mettre en oeuvre. La télésurveillance médicale des patients avec IC a pour ambition de renforcer et de soutenir les soins aux patients qui en sont atteints, d’améliorer l’autonomisation de la surveillance et d’améliorer les paramètres cliniques et les coûts des soins de santé.  Un large éventail de stratégies de surveillance a été testée individuellement ou en combinaison avec des biomarqueurs, la télésurveillance à distance (RTM) recueillant des informations cliniques ou des informations dérivées de capteurs ou de dispositifs médicaux implantés (DMI). Cependant, les méta-analyses et les revues systématiques sur le télésuivi des malades en général, et la RTM en particulier, n’ont pas pu démontrer jusqu'à présent une supériorité par rapport à la prise en charge standardisée (SoC).

Efficacy of telemedical interventional management in patients with heart failure (TIM-HF2): a randomised, controlled, parallel-group, unmasked trial. Koehler F, Koehler K, Deckwart O, Prescher S, Wegscheider K, Kirwan BA, Winkler S, Vettorazzi E, Bruch L, Oeff M, Zugck C, Doerr G, Naegele H, Störk S, Butter C, Sechtem U, Angermann C, Gola G, Prondzinsky R, Edelmann F, Spethmann S, Schellong SM, Schulze PC, Bauersachs J, Wellge B, Schoebel C, Tajsic M, Dreger H, Anker SD, Stangl K.Lancet. 2018 Sep 22;392(10152):1047-1057. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31880-4. Epub 2018 Aug 25.PMID: 30153985. 

Les implications économiques de la RTM n’ont pas été étudiées en profondeur. Bien que certaines études plus petites aient suggéré un potentiel d’économie de coûts, en particulier en raison de taux d’hospitalisation réduit, d’autres études et méta-analyses de plus grande envergure n’ont pas été concluantes. Ces limitations de preuves sont également constatées dans le contexte du système de santé allemand.

L’essai CardioBBEAT vise à évaluer simultanément l’impact clinique et économique sur la santé de la RTM de patients atteints d’IC avec une fraction d’éjection réduite (HFrEF) de 40% (NYHA), sur la base du coût direct des soins de santé obtenus auprès des assurances. Nous avons émis l’hypothèse que la RTM serait rentable et aurait un impact positif sur les critères cliniques et le bien-être des patients.

METHODE

La méthodologie a été décrite dans une première publication scientifique de 2015. Il s'agit d'un essai contrôlé randomisé multicentrique réalisé entre 2010 et 2013. Le recrutement était de 621 patients atteints de HFrEF (NYHA <40%) (âge moyen 63,0 ± 11,5 ans, 88% d’hommes). Le critère d’évaluation principal était l’effet de l’intervention sur les coûts totaux et les jours de vie sans hospitalisation pendant 12 mois, rapportés sous forme de rapport coût-efficacité différentiel (ICER). Les coûts (en k€) étaient basés sur les frais réels de l’assurance maladie des patients. Parmi les critères de jugement secondaires figurent la mortalité et la qualité de vie spécifique à la maladie.

Les patients du groupe d’intervention ont reçu des soins standard (SoC) enrichis par RTM à l’aide de la plateforme de télémédecine Motiva® (Philips Medical Systems GmbH, Hambourg, Allemagne). Motiva est un système interactif de gestion bidirectionnelle des patients qui assure une surveillance à distance, motive les patients à gérer eux-mêmes leur état pathologique et permet aux médecins de rester en contact quotidiennement avec les patients à domicile.

Les patients ont été invités à mesurer quotidiennement certains signes vitaux (pression artérielle, fréquence cardiaque et poids). Grâce à une connexion à large bande sécurisée, ces informations étaient transférées à un poste de travail de l’hôpital responsable de la RTM, où elles pouvaient être consultées par du personnel soignant spécialisé.

Les patients remplissaient régulièrement des questionnaires standardisés (traitant des symptômes de décompensation cardiaque, d’hypo/hypertension et de pouls anormal) qui étaient convertis en algorithmes exploitables pouvant déclencher des appels téléphoniques de la part du personnel responsable. Les patients étaient appelés par téléphone si les signes vitaux surveillés dépassaient les bornes prédéfinis.

First outline and baseline data of a randomized, controlled multicenter trial to evaluate the health economic impact of home telemonitoring in chronic heart failure - CardioBBEAT. Hofmann R, Völler H, Nagels K, Bindl D, Vettorazzi E, Dittmar R, Wohlgemuth W, Neumann T, Störk S, Bruder O, Wegscheider K, Nagel E, Fleck E; CardioBBEAT Investigators. Trials. 2015 Aug 11;16:343. doi: 10.1186/s13063-015-0886-8.PMID: 26259568.

Entre janvier 2010 et juin 2013, 621 patients présentant un diagnostic confirmé de HFrEF (fraction d'éjection systolique =<40%) ont été recrutés et répartis au hasard dans les deux groupes de l'étude : RTM, n = 302, et SoC, n = 319. Au cours de la période d’étude de 12 mois, 46 patients sont décédés et 105 patients se sont retirés de l’étude, sans différences significatives entre les deux groupes. Un patient a été perdu de vue. Lors de la visite finale, 472 patients (76,0 %) étaient disponibles pour des investigations cliniques et économiques. 

Les critères de jugement secondaires étaient la mortalité totale, et les changements dans la qualité de vie. Ils ont été évalués au moyen du questionnaire sur la cardiomyopathie de Kansas City (KCCQ) spécifique à la maladie, de l’indice de bien-être de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS-5) et de l’enquête générique sur la santé avec 36 questions utilisant une notation basée sur des normes internationales (SF-36 v2). La capacité physique fonctionnelle a été évaluée par le test de marche de 6 minutes.

L’ICER (Incremental Cost-Effectiveness Ratio) est le rapport de la différence d’utilité divisé par la différence de coûts. Il est caractérisé par deux composantes. La composante des services publics, définie comme le nombre de jours de vie sans hospitalisation ou sans soins hospitaliers, et la composante de coût définie comme le coût associé à la production des services publics. Chaque composant est comparé séparément entre des groupes aléatoires à l’aide d’un test de permutation (Fisher-Pitman utilisant le module de pièces dans R). Comme les données de coût ont une distribution très asymétrique, une transformation a été appliquée après l’ajout de 0,1 pour tenir compte des zéros. 

RESULTATS

L'étude montre un effet neutre sur les jours de vie sans hospitalisation (RTM moyenne 341 ± 59 jours, SoC 346 ± 45 jours ;  p = 0,298). Il existe dans le groupe intervention une augmentation des coûts totaux (RTM 18,5 ± 39,5 k€, SoC 12,8 ± 22,0 k€ ;  p = 0,046). Cela a donné un ICER de −1,15 k€/jour. La RTM n’a pas eu d’impact sur le risque de mortalité. Toutes les échelles de qualité de vie ont été constamment et significativement améliorées dans le groupe RTM à 12 mois par rapport au SoC (tous p < 0,01) (voir l'image du billet).

La distance de marche moyenne était pratiquement identique dans les deux groupes au départ (374 ± 131 m pour le RTM; 376 ± 132 m pour les soins habituels). La distance de marche dans les deux groupes était plus élevée après 12 mois, sans différence significative entre les groupes : RTM, 405 ± 121 m par rapport au SoC, 415 ± 133 m.

DISCUSSION

L’essai CardioBBEAT a été évalué sur une période de 12 mois et n’a observé aucune différence entre le groupe RTM et le groupe SoC pour le critère d’évaluation principal prédéfini, en intégrant des mesures de ré hospitalisation et de mortalité ainsi que les coûts associés à la santé. Cependant, la RTM a induit des effets cohérents et cliniquement significatifs en ce qui concerne l’amélioration de la qualité de vie des malades.

Il existe un débat riche et controversé pour savoir si la RTM non-invasive chez les patients atteints de HFrEF peut offrir des avantages cliniques et/ou des avantages économiques pour la santé, par rapport aux patients SoC. Dans une méta-analyse basée sur 21 ECR (études contrôlées et randomisées), réalisées entre 2000 et 2009 sur 5 712 patients, la RTM était associée à moins d’hospitalisations pour IC (taux d’incidence 0,77 ; IC à 95 % 0,65-0,91, p < 0,001) et moins d’hospitalisations pour toute cause (0,87, IC à 95 % 0,79-0,96, p = 0,003). La différence de coûts entre RTM et SoC variait de 0,3 à 1,0 k€, en faveur de la RTM. Dans une méta-analyse sur l’impact budgétaire, l’adoption d’une stratégie RTM a entraîné une augmentation progressive et linéaire des coûts économisés. L’analyse tirait des données sur les coûts des remboursements de groupe liés au diagnostic, mais pas de données sur les coûts réels.

Une méta-analyse de 11 ECR portant sur des dispositifs médicaux implantables (DMI) montre que, par rapport aux patients SoC, la RTM basée sur ces DMI était associée à une réduction marquée des visites programmées à l’hôpital et à une baisse des coûts monétaires (bien que la survie n’ait pas été affectée). L’étude la plus récente menée en Allemagne entre 2013 et 2017 était l’essai TIM-HF (Telemedical Interventional Management in Heart Failure) II, n = 1 538 (référence ci-dessus). TIM-HF II a examiné un sous-groupe de patients identifiés dans l’essai TIM-HF I, mieux adapté à la RTM que l’ensemble de la population HF. L’étude a montré que la RTM en combinaison avec un programme structuré de prise en charge des patients réduisait le risque de mortalité toutes causes confondues et le pourcentage de jours perdus en raison d’une hospitalisation non planifiée. Bien que les analyses de coûts respectives à ces deux études soient toujours en attente, cet essai a également montré que les avantages disparaissaient lors de l’arrêt de la RTM.

Plusieurs autres ECR ont montré des effets neutres. L’essai Telemonitoring to improve Heart Failure, n = 1 653, visait à réduire les réadmissions à l’hôpital. RTM comprenait des interactions téléphoniques fréquentes avec les patients utilisant un système de réponse vocale. Le critère d’évaluation principal n’a pas été atteint et aucune différence n’a été observée dans le nombre de décès, de réadmissions ou de jours à l’hôpital entre les groupes. L’essai TIM-HF, n = 710, a étudié la télésurveillance et le retour d’information structuré et n’a trouvé aucun bénéfice constant pour la RTM par rapport au SoC en ce qui concerne les différences dans les décès toutes causes confondues, les décès cardiovasculaires ou les hospitalisations pour HF. L’essai Better Effectiveness After Transition–Heart Failure, n = 1 437, a étudié des personnes âgées hospitalisées pour une IC et une RTM reposant sur un contact régulier avec l’équipe de soins de santé fournissant des données sur les soins médicaux. Cet essai n’a pas montré de réduction du taux de réadmission sur une période de 6 mois.

CardioBBEAT est la première étude qui a utilisé des données de coûts réels, et non estimés, pour quantifier l’impact économique de l’IC chronique, les données pour l’établissement des coûts étant récupérées directement auprès des assurances maladie des patients.

CONCLUSIONS

Trois leçons importantes peuvent être tirées de l'essai CardioBBeat.

Premièrement, les innovations en matière de soins ciblant le traitement et/ou la surveillance ont des coûts qui doivent être évalués et acceptés des décideurs en matière de santé publique, des payeurs et des patients. CardioBBEAT a étudié un groupe de patients à haut risque atteints de HFrEF qui était représentatif en risque, mais environ 10 ans plus jeune que le patient « typique » atteint de HFrEF en Allemagne. En conséquence, le risque de mortalité à 12 mois était considérablement inférieur à celui observé dans la population générale d’IC, conformément aux essais de pharmacothérapie modernes, par exemple l’essai PARADIGM. Par conséquent, la période de 12 mois a pu être trop courte pour saisir tout le potentiel de cette intervention complexe comme RTM dans une population de patients elle-même complexe. Il serait ainsi important d’allonger les périodes d’étude pour mieux observer les groupes de patients particulièrement sensibles à RTM.

Deuxièmement, il pourrait être très difficile, voire impossible, de comparer (et d’intégrer dans des méta-analyses) les effets générés par différentes approches et programmes de soins de RTM utilisant différents indicateurs dans différents milieux de soins de santé. Les essais portant sur des interventions complexes présentent généralement des caractéristiques uniques en ce qui concerne la conception et la déclaration des études, ainsi que la perception par les décideurs en matière de santé. Dans ce contexte, CardioBBEAT fournit des données qui peuvent être généralisables à la perspective allemande en matière de santé publique, mais pas nécessairement à d’autres systèmes de soins de santé d'autres pays.

Troisièmement, l’amélioration de la qualité de vie est l’un des objectifs explicites de la prise en charge de l’IC, et les critères de jugement liés aux patients sont des critères d’évaluation acceptés dans tous les essais de pharmacothérapie ou de dispositifs médicaux. Dans CardioBBEAT, nous avons observé une amélioration constante sur toutes les échelles de qualité de vie dans les deux groupes, ce qui plaide en faveur d’excellents soins de fond dans cet essai. Cependant, les effets étaient significativement plus importants dans le groupe RTM (par exemple, changement de 5,5 points dans le score sommaire global KCCQ) par rapport au SoC. Cet effet s’est produit assez rapidement, était cliniquement perceptible et devrait se traduire par une réduction relative du risque de >10 % en cas d’hospitalisation ou de décès lié à l’IC.

COMMENTAIRES Le grand avantage de cette étude allemande, réalisée entre 2010 et 2013 mais seulement publiée en 2022, est de permettre une discussion approfondie sur les différentes études de télésurveillance médicale des patients IC, publiées dans la littérature médicale scientifique au cours des 20 dernières années. L'étude CardioBBeat confirme que la prise en charge des patients IC par RTM n'est pas inférieure à la prise en charge traditionnelle par télémédecine. Nous adhérons à la suggestion des auteurs qu'une étude de 12 mois est d'une durée insuffisante pour tirer des conclusions définitives sur l'absence d'impact de RTM sur la ré hospitalisation et la mortalité.

D'autre part, les auteurs ont raison de souligner que les organisations de soins peuvent varier d'un pays à un autre selon les systèmes de santé et que les résultats de CardioBBeat ne peuvent s'appliquer qu'au système de santé allemand. Nous attendons en France avec beaucoup d'intérêt l'évaluation du programme ETAPES chez les patients IC  (plus de 8 000 patients inclus) qui ont été suivis pendant 36 mois, soit 3 fois plus longtemps que les patients de l'essai CardioBBeat. L'Assurance maladie française pourra également faire connaître les coûts réels du télésuivi des patients IC dans ETAPES.

Enfin, si ces coûts réels, dans CardioBBeat, apparaissent supérieurs aux coûts réels de la surveillance standard des patients IC sans télémédecine, cette dépense supplémentaire aura servi à améliorer de manière significative la qualité de vie des patients suivis par RTM dans l'essai CardioBBeat. C'est une donnée nouvelle que de prendre en considération le bien-être physique, mental et social des patients atteints de maladies chroniques dans les critères de dépenses de santé.

27 avril 2022