Existe-t-il une approche générationnelle des pratiques de télémédecine ?

On le pressentait depuis quelques années. La pandémie l'a confirmé. La plupart des études publiées dans la littérature internationale montrent que durant la période covid-19, il y eut une surconsommation de téléconsultations dans la population jeune (âge médian : 27 ans), alors que la population âgée, atteinte de polypathologies chroniques, en a peu bénéficié, en particulier les résidents d'Ehpads et d'autres établissements médico-sociaux. (https://www.telemedaction.org/447449615)(https://www.telemedaction.org/452664440)

Les différentes enquêtes réalisées en 2021, auprès des 30% de la population française qui ont connu la téléconsultation pendant les confinements, montrent que le service rendu n'était pas tant de nature "sanitaire" que de nature "sociale" ou "sociétal". La téléconsultation faisait gagner du temps, tant aux jeunes usagers actifs qu'aux médecins. L''accès à une téléconsultation se faisait n'importe où (domicile, bureau, hôtel, sur les lieux de vacances ou de week-end), à condition d'avoir accès à internet, sans avoir à se déplacer au cabinet d'un médecin. (https://www.telemedaction.org/450618190)

Si les principaux cas d'usage de la téléconsultation pendant la pandémie étaient la surveillance des patients contaminés ou à risque de l'être, le renouvellement d'ordonnance chez les patients atteints de maladies chroniques et les commentaires d'examens biologiques prescrits, les personnes âgées de 60 ans et plus préféraient le présentiel au distanciel. ((https://www.telemedaction.org/447449615).

Cette pratique "générationnelle" de la télémédecine mérite d'être précisée.

Que peuvent attendre de la télémédecine les enfants et les jeunes adultes en activité ?

On exclut de ce chapitre les jeunes patients atteints de maladies chroniques. Les cas d'usage sont souvent des affections bénignes qui peuvent relever en première intention d'une téléconsultation d'orientation dans le parcours de soins, l'examen clinique en distanciel étant complété plus tard, si nécessaire, d'un examen clinique en présentiel, par exemple au 3ème-4ème jour si la symptomatologie demeure. (https://www.telemedaction.org/451751711)

La téléconsultation d'orientation dans le parcours de soins

La plupart du temps, les jeunes patients n'ont pas besoin d'être assistés par un professionnel de santé pendant la téléconsultation. L'usage d'objets connectés n'est pas indispensable. Un interrogatoire bien conduit peut suffire à approcher le diagnostic dans 70% des cas.(https://www.telemedaction.org/448819771)

Si en cours de téléconsultation, le médecin considère que le motif n'est pas pertinent, (https://www.telemedaction.org/449707641) et qu'un examen clinique en présentiel doit être réalisé, il doit interrompre cette téléconsultation et orienter le patient vers le médecin traitant ou vers un médecin identifié par le SAS (Service d'Accès aux Soins) pour réaliser la consultation en présentiel (https://www.telemedaction.org/450710673), voire vers la CPTS (Communauté professionnelle territoriale de santé) du territoire qui a en charge l'orientation des soins non programmés.(https://www.telemedaction.org/444086908)

La téléconsultation effectuée par le médecin traitant. Celui-ci dispose de créneaux dans son planning de rendez-vous géré par une plateforme numérique. Une affection aiguë, le plus souvent bénigne, peut attendre 24-48h un rendez-vous médical, que ce soit en distanciel ou en présentiel. Le patient peut être éduqué au self-management en attendant la consultation ou la téléconsultation. Si le SAS estime que la consultation est urgente, il oriente le patient vers les différentes solutions qui répondent aux demandes de soins non-programmés.(https://www.telemedaction.org/442659857) (https://www.telemedaction.org/452395661)

Il y a évidemment un avantage lorsque cette téléconsultation est réalisée par le médecin traitant, car ce dernier dispose du dossier administratif pour le règlement de l'acte, ainsi que du dossier patient informatisé (DPI) pour sa traçabilité. 

La téléconsultation effectuée par un médecin du territoire de santé "non traitant", le patient n'ayant pas encore choisi ou trouvé un médecin traitant (30% des jeunes de moins de 30 ans), Pour obtenir un rendez-vous, le patient peut s'adresser au médecin régulateur de la plateforme SAS qui l'orientera vers un médecin du territoire où il réside, soit pour une consultation en présentiel, soit pour une téléconsultation.

Ce n'est que lorsque le médecin régulateur de SAS ne trouve pas de solutions dans le territoire qu'il recherche une plateforme de téléconsultation en dehors du territoire. Pour qu'il y ait continuité des soins, le compte rendu doit figurer dans le DMP de " Mon Espace Santé" (MES) afin que le futur médecin traitant, que la CPTS contribuera à rechercher dans le territoire, puisse être informé. (https://www.telemedaction.org/450202746). Autrement dit, une téléconsultation avec une médecin "non traitant" ne devrait plus se faire sans que le l'usager demandeur ait activé son MES.

Le cas particulier des téléconsultations "hors parcours" chez les enfants, adolescents et jeunes adultesParmi les 5 spécialités médicales dont l'accès est direct, sans nécessiter un adressage par le médecin traitant, il y a la pédiatrie et la gynécologie médicale, deux spécialités qui répondent à des besoins d'enfants, d'adolescents et de jeunes femmes.

La possibilité pour les parents d'avoir une réponse immédiate sur la conduite à suivre chez un enfant fébrile est une revendication des citoyens au 21ème siècle, notamment lorsque les deux parents travaillent et doivent prendre la décision de garder l'enfant à la maison. La téléconsultation organisée par la plateforme SAS devrait améliorer cette situation, le SAS reproduisant le modèle suisse MedGate en place depuis plus 20 ans et qui a fait ses preuves dans ce domaine (https://www.medgate.ch/fr-ch/).

De même, des plateformes accessibles 24h/24, 7 jours/7, tenues par des sage-femmes ou des gynécologues, aident les adolescent(e)s ou jeunes femmes à mieux gérer le suivi de leur contraception. Ces mêmes plateformes peuvent aider également les femmes qui ont une première grossesse à parler du vécu de cette première grossesse avec un professionnel de santé (sage-femme, médecin) (https://www.telemedaction.org/446821228) (https://dokiliko.com/gynecologue)

Quelles solutions technologiques pour un jeune adulte qui sollicite une téléconsultation ?

Comme l'illustre l'image du billet, le Smartphone est plébiscité par les jeunes comme l'outil idéal pour réaliser une téléconsultation "n'importe où", à "n'importe quel moment" Le Smartphone est devenu le symbole d'une société de l'immédiateté. Pour les jeunes, c'est le moyen de communiquer plusieurs heures dans une journée, plus souvent en audio qu'en Visio. Mais est-ce vraiment le bon outil pour réaliser une téléconsultation médicale avec Visio ? Les solutions Visio "grand public" des GAFA ne sont pas recommandées pour une téléconsultation médicale. (https://www.telemedaction.org/449633783

Le dialogue virtuel "usager-médecin" à travers un écran doit (devrait) se faire dans un environnement adapté, tant du côté du patient que du médecin, lequel assure la confidentialité des échanges, le recueil non seulement d'indicateurs "verbaux", mais également d'indicateurs "non-verbaux". De nombreux pays, tirant les leçons de période Covid-19, souhaitent recadrer les pratiques de téléconsultation en s'appuyant sur les résultats des recherches en psycho-sociologie environnementale, dont devraient désormais s'inspirer les bonnes pratiques de la téléconsultation.  (https://www.telemedaction.org/450415051

La téléexpertise et la télésurveillance médicale ont aujourd'hui peu d'indications chez le jeune enfant ou le jeune adulte en activité lorsque le médecin téléconsultant n'est pas le médecin traitant.

Que peuvent attendre de la télémédecine les personnes atteintes de maladies chroniques ?

C'est indiscutablement cette partie de population française, estimée à 17 millions de personnes en 2022, en majorité âgée de 60 ans et plus, qui doit bénéficier des pratiques combinées de télémédecine (téléconsultation, téléexpertise, télésurveillance médicale) ou de télésanté si on inclut les pratiques de télésoin  (https://www.telemedaction.org/449968069). Nous n'aborderons pas ici les demandes "non programmées" de téléconsultation. Nous recommandons au lecteur de lire ou relire les billets qui ont été déjà consacrés à ce thème. (https://www.telemedaction.org/448750163) (https://www.telemedaction.org/444086908) (https://www.telemedaction.org/442659857)

La téléconsultation programmée et assistée, en alternance avec des consultations en présentiel

C'est la grande oubliée de la période Covid-19. C'est elle qui aurait dû se développer, davantage que la téléconsultation ponctuelle du sujet jeune. C'est d'elle qu'on avait besoin pour maintenir la continuité des soins pendant la pandémie. Pourquoi cette téléconsultation programmée et assistée par un professionnel de santé a si peu fonctionné pendant la pandémie alors que le besoin était très important, en particulier dans les Epads ? 

Plusieurs raisons peuvent être évoquées. 1) Peu de professionnels de santé avaient conscience en 2019-20 de la fréquence de l'illectronisme dans la population âgée de 60 ans et plus (https://www.telemedaction.org/450497110), en particulier dans celle touchée par les maladies chroniques du vieillissement. On parlait surtout à l'époque de déserts numériques associés aux déserts médicaux, qui justifiaient pour certains médecins généralistes l'usage exclusif du téléphone pendant la pandémie.

2) L'offre technologique était encore insuffisante et le recensement effectué en mars 2020 par le ministère de la Santé l'a révélée (https://www.telemedaction.org/445424795). La fonctionnalité "prise de rendez-vous" pour une téléconsultation programmée était peu développée parmi les solutions numériques offertes. Seules 3% des 144 solutions recensées avaient à la fois les 6 fonctionnalités attendues et une sécurité suffisante.

3) Enfin, peu de professionnels de santé s'étaient engagés avant la pandémie dans la pratique de la téléconsultation (https://www.telemedaction.org/443481923). Peu étaient préparés et formés à l'exercer pendant la pandémie  avec l'assistance d'un professionnel de santé libéral, le financement par l'Assurance maladie n'étant effectif dans cette indication qu'à partir du 1er janvier 2020 pour les IDEL. (https://www.telemedaction.org/450760076)

L'alternance de la téléconsultation programmée avec des consultations en présentiel est pourtant le cas d'usage préconisé pour améliorer le parcours de soins des patients atteints de maladies chroniques. Ces téléconsultations programmées sont enrichies de l'assistance d'un professionnel de santé, infirmier(e) ou pharmacien(ne) d'officine, permettant l'usage des objets connectés qui peuvent améliorer l'examen clinique virtuel. (https://www.telemedaction.org/445307242)(https://www.telemedaction.org/445368981)

De nombreuses spécialités médicales préconisent aujourd'hui ce cas d'usage pour suivre les patients chroniques (https://www.telemedaction.org/448760658). L'accès à MES au cours de ces téléconsultations assistées ne peut qu'améliorer le service rendu aux patients chroniques et la relation de ces patients avec leurs professionnels de santé. (https://www.telemedaction.org/451741841)

Quelles solutions technologiques pour une téléconsultation programmée et assistée ?

Le Smartphone n'est pas approprié à la téléconsultation assistée. Au domicile, la tablette apportée par le professionnel de santé qui assiste le patient ou l'ordinateur du patient permet une meilleure qualité d'échange, prenant en compte les indicateurs verbaux et non-verbaux (voir l'image du billet). En Ehpad ou autre établissement médico-social, un écran mural situé dans une pièce dédiée à la télémédecine est l'idéal car l'image du médecin sur un grand écran réalise une ambiance de "Visio-présence" médicale qui améliore la relation, en particulier lorsque les personnes sont âgées.

Une autre forme de téléconsultation programmée et assistée peut être réalisée dans les officines équipées pour les pratiques de télémédecine. Ces officines doivent disposer d'une salle dédiée permettant l'assistance du pharmacien et la confidentialité des échanges avec le médecin. Le pharmacien organise cette téléconsultation à la demande du médecin traitant. (https://www.telemedaction.org/441345936)

C'est dans cette pratique de la téléconsultation programmée et assistée que les objets connectés ont toute leur place. C'est le professionnel de santé qui assiste le patient qui les utilisera à la demande du médecin téléconsultant.

La téléexpertise du spécialiste requise par le médecin traitant

En total échec après son financement à partir du 11 février 2019 (moins de 1000 téléexpertises remboursées en 2019) (https://www.telemedaction.org/443565029), cette pratique a toujours du mal à se développer dans le secteur libéral (https://www.telemedaction.org/446370112), car elle doit remplacer la pratique "clandestine" du téléphone, très ancienne, sans que le patient en soit informé et ait consenti préalablement. Elle introduit la traçabilité des échanges dans le DPI et/ou dans le DMP de MES, ce qui était rarement fait lors de la téléexpertise par téléphone.

Ce recours à l'avis du médecin spécialiste, dans le cadre du parcours de soins des patients atteints de maladies chroniques, permet d'assurer la continuité des soins et d'éviter les ruptures dues à des délais de plusieurs mois pour obtenir une consultation spécialisée en présentiel. Dans sa réponse au médecin traitant, le médecin expert confirme qu'il n'a pas besoin de voir le patient en présentiel. Dans le cas contraire, c'est lui qui fixe le rendez-vous de consultation en présentiel et non son secrétariat. Le médecin expert requis assure ainsi une responsabilité pleine et entière des avis qu'il donne au médecin requérant. C'est une démarche à la fois déontologique et éthique. (https://www.telemedaction.org/449190966)

On peut regretter la limitation de cette pratique dans l'avenant 9 de la convention médicale (https://www.telemedaction.org/450710673). C'est certainement la pratique de télémédecine qui permettra, si elle se développe, d'assurer une qualité des parcours de soins de patients chroniques, complétée depuis le décret du 3 juin 2021 par le télésoin et le recours à une téléexpertise médicale pouvant être requise par les pharmaciens et toutes les professions paramédicales (auxiliaires médicaux) figurant au Code de la santé publique.(https://www.telemedaction.org/449707641

Quelle(s) solution(s) technologique(s) pour une téléexpertise requise par le médecin traitant ou par un professionnel paramédical ?

Plusieurs solutions existent. Certaines sont adaptées aux téléexpertises demandées par les médecins traitants aux médecins spécialistes des établissements de santé qui représentent les deux-tiers des médecins spécialistes français. D'autres sont adaptées aux pratiques de téléexpertise à l'intérieur même des GHT pour renforcer les filières territoriales de soins (https://www.telemedaction.org/425930563). 

Qu'elles soient synchrones ou rapides (https://www.telemedaction.org/449127536), asynchrones ou différées (https://www.telemedaction.org/432105046), elles nécessitent des organisations de permanence de soins spécialisés, soit au sein même des établissements de santé, soit en regroupant au niveau d'un territoire de santé ou d'une région les spécialistes libéraux et salariés des pathologies chroniques concernés. La plateforme MES va probablement aider à développer la téléexpertise en ayant une participation plus active des patients, dans le respect de leurs droits. (https://www.telemedaction.org/450202746) (https://www.telemedaction.org/449536030)

La télésurveillance médicale au domicile des patients chroniques n'est-elle pas une des solutions majeures pour éviter aux hôpitaux d'être submergés ?

C'est un problème à la fois éthique et organisationnel. Il est éthique car les personnes touchées sont fragiles et souvent handicapées. Elles aspirent à demeurer le plus longtemps possible à leur domicile. C'est aussi un problème organisationnel car les soins sont délivrés au domicile avec des organisations innovantes s'appuyant sur le numérique en santé. (https://www.telemedaction.org/449286796)(

C'est un problème planétaire, car l'allongement de l'espérance de vie fait progresser rapidement le nombre de personnes atteintes de maladies chroniques liées au vieillissement. Il est prévu, qu'en 2050, par rapport à 2000, le pourcentage de nos concitoyens âgés de 65 ans et plus aura plus que doublé, voire triplé sur certains continents, dont la "vieille" Europe.(https://www.telemedaction.org/444836043)(https://www.telemedaction.org/439232997

Troisième pratique de télémédecine remboursée dans le droit commun de la Sécurité sociale à compter du 1er août 2022, la télésurveillance médicale se développe en France pour accompagner au domicile cinq maladies chroniques, qui ont bénéficié dans le cadre du programme ETAPES (2016-2022) d'une expérimentation de financement par l'Assurance maladie https://www.telemedaction.org/448316348)((https://www.telemedaction.org/432585384).

La télésurveillance médicale repose sur une organisation professionnelle nouvelle impliquant non seulement les pratiques médicales à distance, parfois combinées, mais également les pratiques de télésoin pour les infirmiers/infirmières, dont les IPA qui ont acquis une spécialisation dans la prise en charge des patients atteints de maladies chroniques. (https://www.telemedaction.org/444474535)(https://www.telemedaction.org/443339538)

Elle utilise des dispositifs médicaux numériques (DMN) qui seront interopérables avec la plateforme "Mon Espace Santé"(MES) (https://www.telemedaction.org/451741841), dont les différents services doivent permettre aux patients d'être mieux impliqués dans le suivi de leurs maladies chroniques, avec l'aide de leur famille et/ou d'auxiliaires de vie qui pourront apporter la compétence numérique nécessaire lorsque les patients sont touchés d'illectronisme. Ces DMN doivent faire remonter aux professionnels de santé les indicateurs permettant de dépister précocement les complications et le risque d'hospitalisation. 

Le succès de ces organisations et pratiques innovantes au domicile sera mesuré par la réduction des hospitalisations dites "évitables".(https://www.telemedaction.org/448316348)

4 juillet 2022