.Existe-t-il des consultations médicales en présentiel qui pourraient être évitées et remplacées par des téléconsultations ? (2)

Après avoir rappelé dans une première partie l'histoire de la médecine interne, laquelle s'est développée au 20ème siècle à partir de la séméiologie médicale, c'est à dire du recueil par l'interrogatoire du patient des signes verbaux et du recueil par l'examen physique complet des  signes non-verbaux (https://telemedaction.org/422021881/consultations-pr-sentielles-vitables), nous abordons dans ce billet la deuxième partie du sujet, celle des consultations présentielles potentiellement évitables (CPE) à l'ère du numérique en santé, c'est à dire le recours à des téléconsultations en complément de consultations présentielles, ce que certains appellent aujourd'hui la médecine "hybride" ou "phygitale" du 21 ème siècle (https://telemedaction.org/422016875/m-decine-hybride-du-21-me-si-cle) (https://telemedaction.org/422021881/m-decine-hybride-au-21-me-si-cle).

Peut-on remplacer certaines consultations présentielles par des téléconsultations ?

La pandémie Covid-19

La pandémie a été un puissant facteur de remise en question des organisations sanitaires dans la plupart des pays. L'offre de soins traditionnelle fut brutalement entravée par une maladie infectieuse inconnue qui avait un fort potentiel de mortalité. Il n'y avait pas d'autres choix que de substituer immédiatement les soins présentiels traditionnels par des soins distanciels afin de protéger à la fois les patients et les professionnels de santé. Certains systèmes de santé ont été capables de faire face rapidement à cette situation, grâce à une organisation performante de téléconsultations assistées, comme à Singapour, où le taux de mortalité fut parmi les faibles au monde (1/1000 patients infectés), alors que d'autres pays ont eu plus de difficultés à s'organiser comme aux Etats-Unis où le taux de décès a été très élevé (11 décès pour 1000 infectés). Les pays européens se sont situés dans la moyenne avec des taux de mortalité allant de 2,2/1000 infectés (Danemark) à 8 à 9/1000 (Italie, Espagne, Suède, Royaume-Uni), la France et l'Allemagne ayant un taux de 4 à 5/1000. Si la politique sanitaire des confinements au début de la pandémie a eu un impact important sur la mortalité initiale, ainsi que la mise en place rapide d'une vaccination protectrice pour contrôler les vagues successives, on ne peut s'empêcher de faire le constat que les pays qui avaient déjà une pratique éprouvée de la téléconsultation ont pu mettre en place des organisations performantes avec comme corollaire des taux de mortalité plus faibles (https://telemedaction.org/422885857/453472678).

La quasi-disparition des soins présentiels pendant les premiers mois de la pandémie a entrainé des retards de prise en charge chez certains patients, tant sur le plan diagnostic que sur le plan thérapeutique (chirurgie programmée notamment). Ces pertes de chances ont été analysées chez les habitants de l'Arkansas fortement touchés par la pandémie. Les conclusions des auteurs américains étaient que les soins distanciels mis en place, parfois avec retard, n'ont pas permis de répondre à tous les besoins. Il y a eu de nombreuses situations où les soins présentiels ne pouvaient être remplacés. "I am hesitant to visit the doctor unless absolutely necessary": A qualitative study of delayed care, avoidance of care, and telehealth experiences during the COVID-19 pandemic. Moore R, Purvis RS, Hallgren E, Reece S, Padilla-Ramos A, Gurel-Headley M, Hall S, McElfish PA. Medicine (Baltimore). 2022 Aug 12;101(32):e29439. doi: 10.1097/MD.0000000000029439.PMID: 35960102.

La pandémie a permis d'innover dans l'organisation professionnelle des soins et la recherche médicale. Les soins distanciels en alternance avec des soins présentiels, ont été pérennisés après la fin de la pandémie, comme dans les centres de la Mayo Clinic aux Etats-Unis.

Innovation Lessons From the COVID-19 Pandemic. Farrugia G, Plutowski RW. Mayo Clin Proc. 2020 Aug;95(8):1574-1577. doi: 10.1016/j.mayocp.2020.05.024. Epub 2020 Jun 6.PMID: 32753130.
A Scalable Framework for Telehealth: The Mayo Clinic Center for Connected Care Response to the COVID-19 Pandemic. Haddad TC, Blegen RN, Prigge JE, Cox DL, Anthony GS, Leak MA, Channer DD, Underwood PY, Williams RD, Hofschulte RD, Christopherson LA, Coffey JD, TerKonda SP, Yiannias JA, Costello BA, Russi CS, Colby CE, Ommen SR, Demaerschalk BM.Telemed Rep. 2021 Feb 24;2(1):78-87. doi: 10.1089/tmr.2020.0032. eCollection 2021.PMID: 35720756 

Quelles sont les pratiques de télémédecine qui permettent d'éviter certaines consultations présentielles ?

L'alternance de téléconsultations programmées par le médecin traitant, alternée avec des consultations présentielles, est recommandée en France par la HAS, en particulier chez les patients atteints de maladies chroniques stabilisées lorsque ces pratiques sont intégrées dans un parcours de soins coordonné par le médecin traitant (https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2019-07/guide_teleconsultation_et_teleexpertise.pdf). Il n'est pas nécessaire chez un patient présentant une affection chronique stabilisée, en particulier lorsque ce patient est connu du médecin traitant, de réaliser à chaque consultation présentielle un examen clinique complet. Il y a sur ce point un consensus professionnel dans de nombreuses spécialités médicales.

La surveillance des patients qui ont des affections chroniques stabilisées peut être aussi confiée à des infirmiers de pratique avancée (IPA) qui ont acquis une compétence universitaire pour réaliser un tel suivi. Il faut rappeler la définition qu'en donnait en 2008 le Conseil International des Infirmières : Un(e) infirmier(ère) qui exerce en pratique avancée est un(e) infirmier(ère) diplômé(e) qui a acquis des connaissances théoriques, le savoir-faire aux prises de décisions complexes, de même que les compétences cliniques indispensables à la pratique avancée de sa profession. Les caractéristiques de cette pratique avancée sont déterminées par le contexte dans lequel l’infirmier (ère) sera autorisé(e) à exercer.

La loi française de Modernisation du Système Santé du 26 janvier 2016 a posé le cadre juridique de la pratique avancée pour les auxiliaires médicaux, cadre qui existe déjà dans de nombreux pays. En France, le choix a été fait de déployer cette pratique au sein d'une équipe de soins, en commençant par la profession d'infirmier (https://sante.gouv.fr/systeme-de-sante/acces-territorial-aux-soins/article/l-infirmier-en-pratique-avancee). Plusieurs spécialités d'IPA existent,  dont celle du suivi des patients atteints de maladies chroniques stabilisées (https://telemedaction.org/437100423/443339538). Le suivi par l'IPA de ces patients permet au médecin traitant d'éviter certaines consultations présentielles de suivi, l'IPA pouvant déclencher une consultation présentielle ou une téléconsultation assistée si l'état du patient le nécessite, un protocole en précisant les circonstances. Une spécialité comme la néphrologie a mis en place ces nouvelles organisations pour le suivi des patients parvenus au stade 4 et 5 de la maladie rénale chronique (MRC), chez les patients dialysés hors du centre lourd, ainsi que chez les transplantés rénaux (https://telemedaction.org/445927157/446350526)(https://telemedaction.org/432098221/432585208)(https://telemedaction.org/445927157/447621250).

La télé-expertise requise par le médecin traitant auprès d'un correspondant spécialiste est une autre façon d'éviter certaines consultations présentielles, notamment celles dont les délais de rendez-vous sont trop éloignés. Après avoir connu l'échec en médecine de ville, la téléexpertise connait aujourd'hui un regain d'intérêt dans les établissements de santé qui offrent ce service aux médecins généralistes. Les établissements de santé qui assurent une permanence des soins spécialisés 24h/24, 7jours/7 peuvent répondre aux sollicitation des médecins traitants grâce à des solutions technologiques fondées sur la messagerie sécurisée assurant la traçabilité de la réponse de l'expert. L'établissement de santé a au moins deux raisons de développer un tel service : d'une part, la téléexpertise est un facteur de régulation des hospitalisations programmées ou non dans les services spécialises, d'autre part, les téléexpertises assurent des recettes financière à l'établissement (20 euros/téléexpertise) (https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2019-07/fiche_memo_teleconsultation_et_teleexpertise_mise_en_oeuvre.pdf)

L'expert qui assure la téléexpertise a la responsabilité de décider de voir ou de ne pas voir le patient en consultation présentielle. S'il juge que cette consultation présentielle n'est pas nécessaire, il donne au médecin traitant son avis sur la continuité des soins et les éventuelles modifications thérapeutiques. A l'inverse, s'il juge que la consultation présentielle est nécessaire, il avancera lui-même la date du rendez-vous selon le degré d'urgence qu'il aura évalué à partir de cette télé-expertise. (https://telemedaction.org/432098221/446370112)(https://telemedaction.org/445927157/449127536)(https://telemedaction.org/432098221/tel-expertise-4).

La télé-expertise et la téléconsultation programmées sont fort utiles dans les régions d'outre-mer, ultra-désertiques en professionnels médicaux, où l'accès aux soins d'un médecin spécialiste en présentiel reste l'exception (https://telemedaction.org/445927157/450646742)

La télésurveillance médicale au domicile par des dispositifs médicaux numériques (DMN) dans les 5 pathologies chroniques financées dans le droit commun de la sécurité sociale depuis le 1er août 2023, qui ont toutes fait l'objet d'un référentiel HAS (https://www.has-sante.fr/jcms/p_3311071/fr/telesurveillance-medicale-referentiels-des-fonctions-et-organisations-des-soins) permettra de diminuer la fréquence des consultations présentielles traditionnelles dans le suivi de ces malades atteints d'affections chroniques. Dans chacun de ces référentiels, la HAS précise qu'une téléconsultation peut être programmée entre le patient télésuivi et le médecin responsable de la télésurveillance, si ce dernier la juge nécessaire. Il peut aussi, bien évidemment, souhaiter voir le patient en présentiel pour un examen clinique complet.

La téléconsultation spécialisée programmée et assistée d'un(e) infirmier(e) est une pratique qui ne peut que se développer, compte tenu de la progression constante des patients âgés atteints de maladies chroniques. Près de 20 millions de français auront une maladie chronique en 2030 et la grande majorité, en situation d'illectronisme, devra bénéficier de l'aide d'un professionnel de santé pour réaliser des téléconsultations au domicile ou en officine, en alternance avec des consultations présentielles. La téléconsultation assistée se développe dans les Ehpads grâce à des organisations innovantes comme la clinique mobile de télémédecine expérimentée depuis trois ans dans le cadre d'un article 51 (https://telemedaction.org/422016875/ehpad-et-t-l-consultation). Cette nouvelle organisation a permis de réduire la tension éthique qui existait dans les établissements médico-sociaux où les médecins traitants ont de plus en plus de difficultés à assurer le suivi des résidents qui font partis de leur patientèle. L'assistance d'un(e) infirmier(e) à la téléconsultation permet de réaliser un examen clinique guidé par le professionnel médical et d'utiliser certains objets connectés qui complètent l'examen clinique (stéthoscope, otoscope,  tensiomètre, thermomètre, dermatoscope, oxymètre, etc.).

Ces situations de téléconsultations programmées, non exhaustives, où la consultation présentielle est soit remplacée, soit différée, permettent d'améliorer l'accès aux soins, en particulier chez les personnes âgées atteintes de maladies chroniques, souvent trop handicapées pour se déplacer dans un cabinet médical, voire isolées dans des zones rurales, vivant à leur domicile ou dans des structures médico-sociales. Le service rendu à ces patients est indéniable  (https://telemedaction.org/422021881/t-l-consultation-et-smr=).

Quelles sont les pratiques de téléconsultation qui font aujourd'hui débat ?

La téléconsultation à l'initiative de l'usager de la santé est considérée en dehors du parcours de soins coordonné par le médecin traitant. Elle peut être justifiée dans certaines situations rappelées par les différents avenants (6 à 9) à la Convention médicale nationale et la Charte des bonnes pratiques de la téléconsultation publiée par l'Assurance maladie en avril 2022 (https://www.ameli.fr/sites/default/files/Documents/Charte-bonnes-pratiques-teleconsultation.pdf).  Pendant la pandémie, en 2021, 42,5% des téléconsultations de médecine générale étaient réalisées chez les sujets jeunes âgés de 15 à 44 ans, notamment chez de jeunes adultes en télétravail vivant dans les grands pôles urbains (https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/publications-communique-de-presse/etudes-et-resultats/sept-teleconsultations-de-medecine-generale).

En 2022, moins de 4% des consultations remboursées par l'Assurance maladie étaient des téléconsultations. Elles sont réalisées, soit par des plateformes de rendez-vous avec les médecins traitants, soit par des plateformes commerciales de téléconsultations ponctuelles, lesquelles sont assurées par des médecins qui ne connaissent pas l'usager qui sollicite la téléconsultation. C'est cette forme de téléconsultation ponctuelle qui fait débat parce que le médecin qui réalise l'acte de téléconsultation n'est pas le médecin traitant et il ne peut réaliser d'examen clinique complet chez un patient qu'il rencontre pour la première fois.

Pour pallier à cette absence d'examen clinique complet chez un nouveau patient, des médecins généralistes ou urgentistes habitués à cette pratique de téléconsultation ponctuelle ont écrit différents ouvrages :  l'un sur les 50 situations les plus courantes de téléconsultations d'orientation dans le parcours de soin primaire (https://telemedaction.org/422783742/451751711), un autre sur 150 motifs de demandes d'avis médical par téléconsultation (https://www.livres-medicaux.com/medecine-generale/53415-teleconsultation-de-l-interrogatoire-a-la-decision-clinique-les-150-motifs-de-consultation-les-p.html) montrant en particulier le rôle essentiel de l'interrogatoire du patient non connu, un autre sur l'intérêt de connaître la télé-sémiologie lors d'un motif de téléconsultation ponctuelle (https://www.decitre.fr/livres/manuel-de-telesemiologie-9782356402592.html). Il faut saluer le travail clinique réalisé. Tous ces praticiens ont une expérience avérée de la consultation présentielle en médecine générale, ce qui rend leur démarche particulièrement pertinente et intéressante.

Il est également intéressant de rappeler le mouvement de médecins internistes français universitaires qui dans les années 70-80 travaillaient déjà sur un modèle statistique d'aide au diagnostic médical (ADM) à partir de thèses de médecine interne et de publications de la littérature médicale internationale (Computer-assisted diagnostic system: methods used (author's transl). Lenoir P, Bourel M, Roger MJ, Chalès G. Med Inform (Lond). 1980 Oct-Dec;5(4):291-307. doi: 10.3109/14639238009001411.PMID: 7015035 French.) (Creation, development and maintenance of the data-base of a computer-assisted diagnostic system (ADM) (author's transl)]. Lenoir P, Roger MJ, Frangeul C, Chalès G.Med Inform (Lond). 1981 Jan-Mar;6(1):51-6. doi: 10.3109/14639238109017769.PMID: 7015039 French.). Nul doute que ce travail pionnier annonçait le développement d'une ADM beaucoup plus puissante que la simple statistique, réalisée par l'Intelligence artificielle, évolution qui ne pourra que faciliter et sécuriser le déploiement de la télésanté et des soins distanciels.

La téléconsultation en cabine ou par une borne. La téléconsultation, la télémédecine en général, ne peut être une pratique commerciale. La télémédecine n'est pas du e-commerce (https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/external-package/rapport/ptasxz/telemedecine_e-commerce_0.pdf).

S'il existe indiscutablement des besoins importants d'amélioration de l'accès aux soins qui peuvent relever d'initiatives de la part des industriels du numérique en santé, le soin proprement dit, comme l'est une téléconsultation, ne peut relever d'un marché, du moins en Europe. C'est la raison pour laquelle il faut faire attention au lieu d'implantation des cabines ou des bornes d'accès à une téléconsultation ponctuelle pour qu'elles ne soient pas assimilées à une cabine commerciale de photomaton ! L'environnement de la cabine ou de la borne doit assurer la confidentialité des échanges entre le médecin et le patient. Dans notre monde moderne, des structures de soins (pharmacie, centre de santé, cabinet infirmier) se sont installées au sein ou à proximité de zones de fréquentation du public, comme les grandes gares, les aéroports, les allées marchandes dans les centres commerciaux, etc. Ces structures peuvent faciliter l'accès immédiat à certains soins. Des cabines ou des bornes d'accès à une téléconsultation peuvent y être installées. Elles sont gérées par des professionnels de santé qui ont la responsabilité d'assurer la protection des données personnelles de santé au cours des échanges.  Il faut ainsi rappeler que la première cabine de téléconsultation a été installée à l'aéroport de Boston en 1966 par le Massachusetts Institute Technology pour répondre aux besoins de santé des passagers après de longs voyages aériens. La téléconsultation était assurée par les médecins du Massachusetts General Hospital (https://sante.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport_final_Telemedecine.pdf).

Enfin, il faut rappeler que les sociétés de téléconsultation devront avoir réalisé d'ici la fin de l'année 2023 les transformations organisationnelles et techniques figurant dans le cahier des charges de la LFSS 2023 (https://telemedaction.org/437100423/453459149).

16 septembre 2023